У хождения по мукам есть свое начало

Бесплодный брак: как сократить путь к родительству

В России каждая шестая супружеская пара бесплодна. А бесплодным, как известно, считается брак при отсутствии зачатия более 1 года, при регулярной половой жизни без предохранения. За последнее время в стране немало сделано в плане оказания помощи таким пациентам, пожелавшим стать родителями. Но нередко путь супружеской пары к получению ребенка растягивается на долгие годы. А все потому, что на самом первом этапе обследования не повезло со специалистом, он оказался слабо подготовленным, не выяснил причины бесплодия, избрал неверную тактику.

                                                                               Первый этап - решающий

Вспомнилась встреча  с победителем конкурса "Лучший врач года" в номинации "акушер-гинеколог". Занимаясь эндокринными факторами бесплодия, доктор рассказала, какие запущенные  пациенты к ней приходят, сколько им приходится претерпеть прежде, чем попадут в нужные руки. То же самое подтверждают и в клиниках вспомогательных репродуктивных технологий. Зачастую  к ним обращаются пациенты с неполным объемом обследования, с длительной  терапией, порой  с огромным  количеством УЗИ, повторных обследований, анализов на гормоны, кипой документов, где есть все необходимые исследования, в которых можно было бы разобраться и поставить точный диагноз, но это  так и не было сделано. Правильно сориентировать докторов первичного звена, напомнить алгоритм их действия поставила своей целью конференция, посвященная бесплодному браку.

-Диагностика должна начинаться с первых моментов, как только супружеская пара обращается к доктору. Как правило, это - врачи первичного звена, женские консультации, центры планирования семьи, - подчеркнула профессор кафедры акушерства и гинекологии РНИМУ им. Н.И.Пирогова, доктор медицинских наук Эмма Вартанян. - У каждого доктора на столе должны быть: приказ Минздрава России N803н, определяющий  этапы обследования супружеской пары, порядок оказания помощи, клинические рекомендации, стандарты. В  соответствии с ними  и нужно поступать. Мы уходим от всякой самодеятельности и обязаны четко обосновывать свои действия.

Первый и самый главный шаг, по словам Э.Вартанян, сбор  анамнез. Он дает врачу подсказку, в каком направлении двигаться. Поиски причин приводят к правильной диагностике.

Второй шаг - планирование этапов обследования, обсуждение с пациентом всего алгоритма действий. Важно при этом придерживаться  сроков обследования.  Если более 3-х месяцев доктор, как выразилась Э.Вартанян, возится и не установил диагноз, это говорит о некачественном оказании медицинской помощи.

Шаг третий -  соблюдение всех условий консервативной терапии. Она  должна быть четко обоснованная. Необходимо помнить о том, что каждый месяц, год  снижается показатель овариального резерва, меняется качество ооцитов.

-Если вы видите, что супруги молодые, бесплодие менее 5 лет, нет тяжелых сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, низкий риск осложнения ВРТ, то работаете с ними  на амбулаторном этапе,  в первичном звене.  Диагностика на этом этапе должна длиться не более 3-6 месяцев. Лечение бесплодия - 9- 12 месяцев, - подчеркнула профессор.

При правильно поставленном диагнозе и подобранной терапии, уверенности в том, что пациентка может забеременеть без вспомогательных репродуктивных технологий (при условии, что ее возраст до 35 лет, мужчина здоров), эффект проявляется в течение 6 месяцев. В случае его отсутствия  надо направлять пару на консультацию к репродуктологу, чтобы получить еще одно мнение.

В клиники ВРТ рекомендуется адресовать пациентов и в ситуациях, когда женщина старше 35 лет, как правило  у нее уже имеется снижение овариального резерва (раньше считалось, что в 40 лет клетки стареют,  сейчас многие исследования доказывают, что  уже с  30 лет начинаются изменения), когда есть мужской фактор бесплодия,  сочетание причин бесплодия, неудачные программы ЭКО, сопутствующие экстрагенитальные заболевания. В общем, в  зависимости от отягощенности анамнеза и самое главное - возраста супружеской пары надо  принимать решение о дальнейшей маршрутизации пациентов.

-В приказе МЗ РФ N803н четко прописано, как важно соблюдение сроков обследования и лечения бесплодия. Не надо ждать, время уходит, - акцентировала профессор.

                                                                                Начинать с обоих супругов

Факторов бесплодия немало: женский, мужской, эндокринный и т.д. Поэтому  обследование должно быть комплексным. По мнению Э.Вартанян, часто в первичном звене забывают о мужчинах, о том, что первый этап обследования начинается с обоих супругов. Мужчина сдает спермограмму. Женщина проходит свое обследование, и на следующей встрече с доктором уже будет ясно, какой алгоритм лечения нужен этой паре.

Качество спермы, концентрация и количество подвижных сперматозоидов имеют большое значение.  Конечно же, фертильная сперма, субфертильная или нефертильная, определяет уролог-андролог. Но гинеколог видит спермограмму  и при обнаружении изменений  направляет мужчину  к профильному специалисту. Однако следует упомянуть, что по одной спермограмме никогда не ставят диагноз. Пациенты сдают сперму дважды с интервалом в 2 недели. Повтор обязателен, ведь ситуации бывают разные.

Если выявляются проблемы в спермограмме, болезни мочеполовой системы, снижение качества сексуальной жизни, экстрагенитальные заболевания, профессиональные вредности и т.д, то расширяется алгоритм обследования, уролог-андролог  верифицирует причины.

Что касается женщины, то необходимо выяснить, какой у пациентки овариальный резерв, есть ли овуляция, проходимость маточных труб,  соответствует ли эндометрий норме, как по   толщине, так и  по функциональности.

Одним из основных и важных методов обследования бесплодных супружеских пар является ультразвуковая диагностика, применяемая с целью определения состояния матки, придатков, а также труб. Однако обычное УЗИ на потоке имеет ограниченную чувствительность и специфичность, что создает определенные трудности в диагностическом процессе. На помощь приходит УЗИ  экспертного уровня.

-Разумное назначение экспертного ультразвукового исследования при первичном обращении в различные фазы менструального цикла пациентки оптимизирует диагностический процесс и позволяет отказаться от высоко затратных дорогостоящих методов исследования, таких как КТ и МРТ, избежать диагностических ошибок, выбрать верную тактику ведения пациентки, - отметила кандидат медицинских наук, врач ультразвуковой диагностики Екатерина Девятова. Она сделал акцент на исследовании переходной зоны.

У женщин  с жалобами на нарушения фертильности часто встречается эндометриоз. Новые возможности визуальной диагностики  и построения объема матки  в коронарном срезе позволяют оценивать специфические маркеры эндометриоза матки, как например, изменение переходной зоны. По словам Е.Девятовой, на сегодняшний день мало кто оценивает переходную зону в плане реализации фертильности. Между тем, переходная зона матки имеет с эндометрием единое происхождение, единые гистологические характеристики и это наибольшая зона рецептивной  активности к половым гормонам, точка приложения гормональных препаратов, которые широко применяются при лечении бесплодия. Её толщина влияет на прогноз имплантации: чем она больше, тем меньше шансов на имплантацию эмбрионов как при спонтанном достижении беременности, так и в программах ЭКО. При  толщине переходной зоны свыше 10 миллиметров беременность не наступает у подавляющего числа пациентов - у 86%. То есть это важный критерий, на который следует обращать внимание в плане прогноза имплантации и принимать решение о необходимости лечения эндометриоза.

                                                                              В фокусе внимания - мужчины

Доля мужского фактора  в структуре супружеских пар составляет более 50%. Окружающая среда, образ жизни, инфекции способствуют неуклонному росту заболеваний мочеполовой системы и значительному снижению мужского репродуктивного потенциала.

-Сегодня в большинстве стран мира растет осознание мужского бесплодия как заболевания и проблемы  общественного здравоохранения, - рассказала кандидат медицинских наук, уролог-андролог Ольга Сэпп.

До 40%  проблем, связанных с репродуктивным здоровьем,  родом из подросткового периода, поэтому просвещение и профилактику необходимо начинать с пубертатного возраста.

Среди основных факторов образа жизни, оказывающих  влияние на фертильность, специалисты называют курение, злоупотребление алкоголем, лекарственными препаратами, физическую активность, питание, психологический стресс, профессиональные вредности и неблагоприятную экологию.

Как показали исследования, более чем у четверти пар без нарушения фертильности, наступает естественное зачатие, благодаря изменению образа жизни в течение -3-6 месяцев.

Уролог-андролог подчеркнула, что спермограмма не должна служить поводом для начала терапии.

-Ну как можно лечить  нарушения лабораторных параметров, причины возникновения которых неизвестны! - сказала О.Сэпп -  Спермограмма - это не прогноз фертильности, а лабораторный анализ, позволяющий судить о состоянии репродуктивной системы на момент сдачи спермы. Предположить бесплодие с уверенностью  возможно лишь при азооспермии, 100-процентной неподвижности сперматозоидов и глобозооспермии.  Современные исследования свидетельствуют о высокой биологической изменчивости параметров спермы у одного и того же  пациента даже в течение недели. Это может быть связано с длительностью эякуляционного процесса, активностью добавочных желез и даже  временем года и суток, и общим состоянием пациента.

Специалист отметила важность правильной сдачи спермы, поскольку от качества полученного эякулята зависят дальнейшие шаги андролога. По её словам, перед плановой сдачей необходимо воздержаться  от горячих процедур, вредных привычек, тяжелых физических нагрузок в течение месяца, а не 3-4 дней, как часто говорят. Рекомендуемый период воздержания от половой жизни -  2-7 дней.

Следует напомнить, что рутинный анализ спермы имеет  ограниченную ценность, поскольку  не учитывает функциональное состояние сперматозоидов.

Все чаще стал появляться диагноз "необъяснимое мужское бесплодие". Это, когда у мужчины регистрируется нормозооспермия, у женщины отсутствуют факторы женского бесплодия. Группа таких пациентов достигает 30%. В подобной ситуации, как подчеркнула О. Сэпп, пара нуждается в продолжении обследования.

По словам специалиста, из множества предполагаемых на сегодняшний день  причин, вызывающих нарушение функции сперматозоидов,  - повреждение ядерной ДНК признается в качестве ключевого фактора, влияющего на качество эмбриона, его развитие и имплантацию. Оксидативный стресс - ведущая причина ультраструктурных изменений сперматозоидов, приводящая к одно- и двухцепочечным разрывам молекул ДНК, нарушению упаковки хроматина, микроделециям хромосом. До 8% бесплодных мужчин  имеют аномальную целостность  ДНК при нормозооспермии, то есть при том самом "необъяснимом бесплодии".

                                                                              Вирусные агенты и репродукция

Не последнюю роль в патогенезе бесплодного брака играют иммунологические аспекты.

-Вирусные, бактериальные поражения  оказывают огромное влияние на иммунную систему, с одной стороны. С другой стороны, вся агрессивность микроорганизмов, которые в соответствии со своими факторами патогенности могут также менять иммунный ответ, будет влиять и на течение беременности, и на то, состоится ли она, и на все следующие этапы жизни будущего человека. Инфертильность и структурные нарушения хроматина, экспрессия ряда генов может находиться в прямой взаимосвязи с патогенными микроорганизмами. Поэтому следует уделять огромное внимание факторам иммунной системы, - считает профессор кафедры микробиологии и вирусологии Российского университета дружбы народов, доктор медицинских наук Оксана Гизингер.

Один из вирусных агентов, влияющих на репродуктивную функцию женщин и мужчин,   - вирус герпеса, способный  преодолевать тканевой уровень естественного иммунитета, барьерные функции слизистых оболочек.

Другой часто встречающийся агент - вирус папилломы человека.

-Казалось бы, мы много знаем о нем, какие типы бывают, какие заболевания вызывает.  Но выяснился еще один неприятный момент. Мужское бесплодие может быть обусловлено  присутствием в эякуляте ВПЧ. И чем больше типов ВПЧ присутствует, тем ниже показатель  общей подвижности сперматозоидов, - отметила О.Гизингер.

По её словам, вирус обусловливает раннюю стадию канцерогенеза шейки матки, встраиваясь  потихоньку в геном эпителиоцитов, поддерживает злокачественный процесс.  ВПЧ называют стелс-вирусом, потому что  его наличие, действия в первое время отследить невозможно. Наиболее агрессивный - ВПЧ 16-ого типа. К тому же, он медленнее элиминируется и вызывает развитие цервикальных интраэпителиальных неоплазий.

-Этот невидимый вирус-захватчик   имеет особенности влияния на механизмы иммунной защиты. Он начинает работать  в организме по своим правилам на инструментах нашей иммунной системы, для него не предназначенных, - отметила О.Гизингер. -  То есть это -  невидимый на начальных этапах вирус, взаимодействующий с клетками иммунной системы. Такая длительная персистенция является наиболее опасным фактором прогрессии предрака шейки матки.

Снижение экспрессии распознающих рецепторов на клетках - это  и иммуносупрессивный статус в последующем у пациентов.

По мнению иммунолога, целесообразен комплексный подход к лечению больных с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки, включающий деструктивное воздействие и воздействие на определенные механизмы иммунной системы. Когда говорят о применении иммуномодуляторов, иммуностимуляторов, дескать, надо срочно стимулировать, решение должно быть взвешенным, ведь  стимулирование всех факторов иммунной системы может привести к неблагоприятным последствиям.

-Очень важно обращать внимание на комплекс превентивных мер, то есть канцеропревенции. Это значит, что выбор иммуномодулятора должен быть ответственным и научно обоснованным, чтобы не усилить канцерогенез. Потому что одни и те же клетки могут проявлять двойственную активность в отношении опухоли. Это нужно всегда держать в голове, назначая иммуномодулирующие препараты. Потому что иммунная система  может выступить  и в роли друга, и в роли врага, - подчеркнула О.Гизингер.

                                        Валентина ЕВЛАНОВА, корр. "МГ", Москва.