Вы здесь

Хирургически или паллиативно?

 Как вывести медицину из-под действия Уголовного кодекса?

Из федерального закона об образовании исключено понятие «образовательная услуга». Это радостное событие произошло буквально накануне. «Педагоги занимаются обучением и воспитанием подрастающего поколения, а не оказывают услуги», - прокомментировал Председатель Госдумы Вячеслав Володин, отметив, что представители педагогического сообщества неоднократно обращали внимание на недопустимость такого отношения к их работе. Порадуемся за педагогов и воспитателей, одновременно огорчимся за медработников, они ведь тоже давным-давно возмущены тем, что с чьей-то лёгкой руки их работу вдруг стали именовать услугой. Именно с того момента отношение общества к системе здравоохранения приобрело характер потребительства: клиент заказывает услугу, врач её оказывает, и заказчик при этом всегда прав. Как в химчистке. 

 

Заместитель председателя Комитета Госдумы по охране здоровья Бадма Башанкаев, будучи врачом, на формулировку «медицинская услуга» и всё, что с ней связано, реагирует крайне болезненно. 

 

- Российская система здравоохранения переживает эпоху кадрового голода, особенно заметно мы теряем хирургов и анестезиологов. В том числе потому, что врачи этих специальностей не хотят становиться фигурантами уголовных дел, ведь именно представители самых высокорисковых областей медицины имеют самые большие риски юридического преследования за нежелательные результаты лечения больных. Нам - я говорю сейчас и от имени врачебного сообщества - совершенно не нравится данный вектор развития событий. Ситуация стала ещё более тревожной с тех пор, как следственные органы начали применять в отношении медработников статью 238 Уголовного Кодекса РФ - оказание некачественных услуг с тяжёлыми последствиями для жизни и здоровья человека. Эта уголовная статья справедлива в отношении тех, кто готовит и продаёт еду из заведомо недоброкачественных продуктов, из-за чего наступает массовое отравление. Или прокладывает в доме заведомо некачественную электропроводку, что приводит к пожару и гибели людей. Но когда работу системы здравоохранения автоматически пристёгивают к статье 238 УК РФ, по которой судят преступников за нарушение закона о защите прав потребителей, это неправильно. А причиной тому - вредоносная формулировка «медицинская услуга». Работа хирурга в операционной, когда ты не знаешь заранее, с чем столкнёшься и каким может быть результат, и работа, дорожного строителя, который укатал проезжую часть заведомо некачественным асфальтом, - это не одно и то же. Нельзя подходить к ним с одной меркой, - убежден Б. Башанкаев.

 

 - Бадма Николаевич, просьбы о помощи от врачей, попавших в жернова правоохранительной системы, летят в Комитет со всех концов страны. У вас уже сформировалось представление, в каких направлениях нужно дальше строить законодательную политику в области правового обеспечения медицинской деятельности? Как обеспечить такие условия работы врача, в которых вероятность дефектов оказания медицинской помощи сводится к минимуму, и как защитить самого медработника от необоснованных обвинений в, якобы, совершённых им ошибках?

 

- Есть два варианта решения. Первый – «хирургический», то есть радикальный. Давайте просто исключим фразу «медицинская услуга» из терминологии системы здравоохранения и системы ОМС, финансово-экономического блока Правительства, правоохранительной системы. По аналогии с тем, как это только что сделали с системой образования: явления «образовательная услуга» теперь не существует. В здравоохранении необходимо использовать исключительно формулировку «медицинская помощь», а помощь нельзя рассматривать через призму закона о защите прав потребителей.

 

Я обсуждал это предложение с коллегами из Нацмедпалаты, Общества врачей России, с юристами Госдумы, представителями Следственного комитета России. Все поддерживают. Вроде бы, чего проще: бери и отменяй. Но оказалось, что понятие «медицинская услуга» завязано на экономику здравоохранения, а именно, на госзаказ, финансирование лечебных учреждений и оценку их деятельности. Как распределять деньги в отрасли, что считать единицей труда врача и медицинской организации, пока непонятно, продуктивных предложений ещё нет. Но задача поставлена и активный поиск начался. Без изменения терминологии вывести медицину из-под действия статьи 238 УК РФ не получится.

 

 - А второй вариант решения?

 - Он «паллиативный». Есть предложение направить от имени Госдумы России в адрес правоохранительной системы рекомендательное письмо, согласно которому фраза «медицинская услуга» не трактуется в рамках статьи 238 УК РФ. С одной стороны, это половинчатое решение, ведь сама фраза «медицинская услуга» по-прежнему сохранится во всех нормативных актах и в обиходе, то есть будет продолжать влиять на отношение общества к врачам.

 Но с другой стороны, такое рекомендательное письмо станет началом процесса «декриминализации» врачебных ошибок, к чему мы должны в итоге прийти. Есть и другие статьи Уголовного кодекса, по которым в отношении медработников возбуждаются дела. В идеале необходимо вдумчиво формализировать разбирательства по фактам неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи.

 - Разумеется, за исключением случаев откровенных преступлений, когда пластический хирург оперирует пациентов на дому. Или когда «врач» работает в клинике, не имея диплома о медицинском образовании.

 

- Разумеется. Но в общем потоке уголовных дел, возбуждаемых в отношении врачей, таких единицы.

 

Скажу сразу: привести систему правового обеспечения медицинской деятельности в гармоничное состояние сложно. Когда я пришёл в Госдуму, мне казалось, что мы сделаем это моментально, «с разбега». На самом деле выяснилось, что в один законодательный клубок завязана деятельность многих государственных структур и организаций, все они руководствуются своими правилами, которые тоже в одночасье не изменишь. Правовая система громоздкая и малоповоротливая, нам приходится огибать массу острых углов, двигаясь в заданном направлении.

 

Однако задор у нас есть. Комитет по охране здоровья планирует открыть осеннюю сессию как раз «круглым столом» по декриминализации медицинских ошибок. Обсудим всё, о чём сказано выше. Судя по материалам, которые готовят участники предстоящей дискуссии, разговор ожидается не только острый, но и продуктивный, так как наша цель не просто в очередной раз поговорить и разойтись, а предложить эффективные решения, которые затем будут реализованы в законодательной форме.

 

Кстати, заинтересованность в декриминализации врачебных ошибок есть не только у медицинского сообщества, но и у правоохранительной системы тоже. У нас состоялся разговор с руководителями ряда подразделений СКР, в ходе которого мы говорили о нашем беспокойстве из-за повышенного интереса правоохранителей к медработникам, а следователи признались, что они тоже удивлены валом уголовных дел по ятрогенным преступлениям, тем более, что подавляющее их количество ничем не заканчивается. Следственные органы завалены жалобами пациентов и их родственников, экспертные подразделения тоже загружены работой, а до суда в итоге доходит лишь небольшой процент возбужденных против врачей уголовных дел. 

 

- Задача увеличить показатель «посадок» перед следствием и судом не ставится?

 

 - У них нет такой задачи. Более того, правоохранители считают, что система, при которой любая жалоба пациента становится предметом возбуждения уголовного дела, неправильная. Должен быть некий промежуточный этап. Как вариант - разбирательство по жалобе пациента на уровне экспертного совета профессиональной врачебной ассоциации. Раньше о том, что нужно сформировать таких экспертные группы из числа ведущих специалистов по всем врачебным профилям, говорили только сами врачи. Теперь нам об этом же говорят работники правоохранительной системы.

 

 До сих пор у общественных организаций не было подобных полномочий, придать им такие права можно только законодательно. Мы готовы это сделать. Вопрос, готовы ли врачебные ассоциации эти полномочия принять и использовать?

 

- Первыми воспротивятся пациентские организации. Скажут, что эксперты из числа врачей - лица заинтересованные, они будут выгораживать коллег, их выводы не могут считаться объективными. Если только не проводить экспертизы обезличенно, когда комиссия не знает, кто этот врач и в каком учреждении он работает.

 

 -  Варианты возможны, необходимо обсудить и наконец договориться. Очень надеюсь, что на предстоящем «круглом столе» в сентябре-октябре мы это сделаем. Через четыре года, оставшиеся до конца полномочий нашего созыва, мы должны предъявить профессиональному сообществу результаты своей работы в виде пакета законов, которые регламентируют медицинскую деятельность в РФ: с одной стороны, обеспечивают безопасность оказания медицинской помощи пациентам, с другой - защищают врача от необоснованных обвинений.

 

- По аналогии с большой политикой, какие ещё «де-процессы» в области здравоохранения намерен провести Комитет?  

 

 - Для меня лично выделены несколько приоритетов. Первый - процесс дебюрократизации медицинской деятельности. Количество бумаг, которые врач заполняет вместе с историей болезни или медицинской картой пациента, превышает все мыслимые пределы. Мы пишем эти бумаги, как говорится, для прокурора: от качества их заполнения может зависеть итог расследования, если результат оказания медицинской помощи окажется неблагоприятным. Таким образом, дебюрократизация тесно завязана на декриминализацию, и подойти к решению этой проблемы чисто механически не получается.

 

 Недостаточно просто составить списки документов, которые должны заполнять врачи, средний медперсонал, голосовой помощник или которые вообще заполнять не надо. Проблема глубже. Коль скоро проводится масштабная цифровизация российского здравоохранения, необходимо для начала обозначить степень юридической ответственности каждой из сторон - врача и его цифрового ассистента - за результаты медицинской помощи. Ведь в настоящее время врачу предлагается не просто заполнять историю болезни и все прочие документы в электронном виде, ему предлагается использовать голосовой помощник, программы поддержки принятия врачебных решений, телемедицинские технологии и так далее. Все эти цифровые продукты, в том числе, с использованием искусственного интеллекта, должны быть и максимально удобными в использовании, и исключать вероятность ошибок. В противном случае зачем они нужны?

 

- Работу над законопроектом о первой помощи я бы назвала де-расхолаживанием врачей. Когда медик боится помочь внезапно заболевшему пассажиру в транспорте или прохожему на улице, потому что за это потом можно оказаться на скамье подсудимых - это, по-моему, предел правового маразма. Так мы скоро истребим гуманизм в медицине.

 

 - В этом направлении у нас кое-что уже получается.  Ведь действительно, студентов медицинских вузов на кафедре медицинского права учат так: если вы идёте по улице по своим делам и видите, что кто-то упал, хорошо подумайте. Вы, конечно, должны  вызвать «скорую». Но надо помнить, что когда станете  оказывать первую помощь самостоятельно, то можете пострадать, если пациент погибнет и начнутся разбирательства в том, какова степень вашей вины в таком финале Ну да, пытался спасти, а по факту непредумышленно навредил. Такие преценденты были.

 

 Мы должны, наконец, разобраться окончательно, что такое первая помощь, что такое расширенная первая помощь с применением лекарств и медоборудования, кто имеет право её оказывать, и как юридически защитить врача, который в тот  момент был, что называется, не «при исполнении», он просто проходил мимо и поспешил помочь пострадавшему.  

 

 Этой темой начал заниматься ещё прошлый состав Комитета по охране здоровья. Сейчас, во время специальной военной операции на Украине, у нас появился стимул для скорейшего завершения работы над законопроектом: к нам обратились военные, которым необходимо разрешить сложные аспекты оказания расширенной первой помощи,  сформировать аптечку для оказания расширенной первой помощи в условиях боя. В составе военных подразделений на передовой не всегда есть врач, и помощь раненому солдату оказывает другой солдат. Мы должны были наделить их таким правом по закону. Нам удалось сделать это быстро, закон принят.

 

 Теперь возвращаемся к решению данного вопроса «на гражданке», в новой сессии планируем вынести на очередное рассмотрение в Госдуме проект закона о первой помощи. Там масса вопросов, требующих урегулирования: что должна представлять собой аптечка для оказания первой помощи и для расширенной помощи, кто имеет право оказывать первую помощь - какие группы населения, профессиональные категории, кто и как проводит обучение оказанию первой помощи и по каким программам, как узаконить использование специализированного оборудования  для оказания первой помощи в общественных местах.

 

 «Обоснованный риск» и «крайняя необходимость» - две формулировки, которые предлагается включить в законы, связанные с медицинской деятельностью, в том числе, в закон о первой помощи. Эти фразы юридически обосновывают действия врача в нештатной ситуации.

 

- Вы «мирный» хирург, уже несколько раз выезжали оперировать в Луганск, видели военно-полевую медицину в действии. По-вашему, нужно ли возвращать кафедры военной медицины в вузах и постдипломную подготовку по военно-полевой хирургии? Среди ректоров медуниверситетов нет  единства мнений.

 

 - Я считаю, что эти кафедры или хотя бы курсы при кафедрах общей хирургии нужно возвращать. Когда мы с председателем Комитета по охране здоровья Дмитрием Хубезовым - два опытных хирурга - в первый раз в марте 2022 года приехали на Донбасс, поняли, что минно-взрывную травму вообще не знаем или не до конца понимаем оптимальные алгоритмы. Именно тогда мы быстро организовали и провели из Донбасса, Рязани и Санкт-Петербурга первую видеоконференцию для российских хирургов по минно-взрывной травме. Очевидно, что те знания, которые ещё остались у старшего поколения наших «мирных» хирургов, устарели. Боевые действия стали другими: другие виды вооружений, другие средства личной защиты у военнослужащих, из-за чего характер повреждений изменился. Сегодня мало огнестрельных ранений, преобладает минно-взрывная травма конечностей и тяжёлые осколочные ранения. Протоколы лечения обновились. Коллеги из ДНР и ЛНР, которые восемь лет имели дело с такими травмами и научились лечить раненых, готовы делиться с нами своим опытом, оформить его в виде методических рекомендаций, записать лекционный материал для студентов, ординаторов и курсантов российских медицинских вузов.

 

 Ошибаются те ректоры, которые считают, что кафедры военной медицины не нужны, что с окончанием спецоперации потребность в знаниях и навыках военно-полевой медицины снова отпадёт на десятилетия. Думаю, мы инициируем решение данного вопроса через Совет ректоров российских медицинских и фармацевтических вузов.

 

- На конгрессе «Национальное здравоохранение-2022» вы сказали о необходимости поработать над улучшением имиджа российского врача. Как это можно сделать?  

 

 - Я не имею в виду, что основная задача - лишь «рисовать» и «насаждать» некий правильный образ врача в кино, книгах и стихах, общество всё равно этому не поверит. Нужны настоящие дела, и тогда поверят. Хотя и медийный образ медиков, конечно, надо улучшать.

 

 В то же время мне очень не нравится, как охотно СМИ и пользователи соцсетей тиражируют любую негативную информацию о медиках. При всём обилии позитивных событий в медицине одна негативная новость моментально заполняет собой всё информационное пространство. Любой случай неблагоприятного исхода лечения сразу трактуется пациентами и журналистами как врачебная ошибка, докторов называют преступниками ещё до начала разбирательств. И никто никогда не извиняется перед медиками за тиражирование непроверенной информации. Говоря о работе над имиджем российских медработников, я прежде всего имею в виду необходимость установить равенство сторон перед законом: если врач за ошибки отвечает перед законом, то почему граждане не должны отвечать за причинение вреда репутации врача?   

 

 Моя дочь сейчас получает медицинское образование, хочет стать врачом и ученым. Для меня это - главный стимул работать над законами, которые создадут адекватное правовое обеспечение врачебной деятельности в России для будущих поколений медработников.

 

 

Подготовила Елена БУШ, обозреватель «МГ»

 

 

      

Издательский отдел:  +7 (495) 608-85-44           Реклама: +7 (495) 608-85-44, 
E-mail: mg-podpiska@mail.ru                                  Е-mail rekmedic@mgzt.ru

Отдел информации                                             Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru                                          E-mail: mggazeta@mgzt.ru