«Мы ожидаем революционных разработок»

Академик РАН Андрей Каприн о задачах отечественной онкологии

Президент Ассоциации онкологов России и Ассоциации директоров центров и институтов онкологии и рентгенордиологии стран СНГ и Евразии, главный внештатный специалист­онколог Минздрава России, заведующий кафедрой онкологии и рентгенорадиологии им. В.П. Харченко Российского университета дружбы народов Андрей Каприн с 2014 г. возглавляет Национальный медицинский исследовательский центр радиологии, который объединил Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф.Цыба в Обнинске, Московский научно­исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена и НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А.Лопаткина в Москве. При этом он остаётся оперирующим хирургом, выполняющим около 100 больших операций в год. Поводом для нашей встречи стал V Международный форум онкологии и радиотерапии «Ради жизни – For life», который состоится в Москве во второй половине сентября.

– Андрей Дмитриевич, чем предстоящий форум будет отличаться от предыдущих?  Какие вопросы планируется обсудить?

– Все форумы отличаются друг от друга, поскольку научный форум – это живой организм. Он зависит от специалистов, участвующих в нём, от геополитической обстановки, от новых направлений в науке и медицинской практике. Онкология является междисциплинарной наукой и вызывает широкий общественный интерес, поскольку заболеть раком, к сожалению, может каждый. В работе форума в прошлом году в разгар пандемии участвовало в режиме онлайн 7 тыс. специалистов, и, несмотря на заочный формат, состоялись жаркие дискуссии. Мы стараемся, чтобы Ассоциация онкологов России (АОР) не была изолирована от других медицинских сообществ: в работе форума активно участвуют представители Российской ассоциации терапевтических радиационных онкологов (РАТРО), Российского общества колоректальных хирургов (РОКХ), Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии и других. Совместно разрабатываются клинические рекомендации в комитетах АОР, где участвуют представители всех заинтересованных ассоциаций из ведущих онкологических центров и региональных онкодиспансеров. В каждый такой комитет входит по 30­40 экспертов. Традиционно в работе форума принимают участие главные онкологии стран СНГ и Евразии, которых объединяет Ассоциация директоров институтов онкологии и радиологии стран СНГ и Евразии.

– Одной из основных тем форума заявлена реабилитация онкобольных. Какие тут проблемы?

– Тема реабилитации в онкологии, с одной стороны, давняя, а с другой стороны, не очень пока разработанная. Раньше этому вопросу не придавалось большого значения, поскольку перед учёными и клиницистами стояли первоочередными задачи по внедрению технологий хирургического лечения пациентов, разработке схем лекарственного лечения, направленные на спасение жизни пациента. Конечно же, эти задачи никуда не делись, но достижения современной онкологии позволяют нам сегодня не просто спасти жизнь пациента, но и задуматься над сохранением качества его жизни и вопросами реабилитации.   Наконец­то государство стало оказывать поддержку и компенсировать восстановление таких больных.  Прежде подобный раздел в клинико­статистических группах (КСГ) не фигурировал. А когда нет материальной стимуляции, врачам трудно работать в данном направлении. Также поднимается вопрос об оплате так называемой поддерживающей терапии онкологических больных. Когда пациент получает агрессивную химио, – или лучевую терапию, или объёмную хирургию, то он нуждается в поддерживающей терапии для быстрейшей реабилитации в межкурсовой промежуток. Если не купировать, например, лейкопению или нейтропению, то нельзя назначать следующий курс.

Также очень интересной тематикой является онкокардиология. Раньше сложным пациентам, чей анамнез отягощён серьёзными сердечно–сосудистыми заболеваниями, приходилось зачастую отказывать в каком­-либо специализированном лечении, например хирургическом. Именно по причине сопутствующих патологий больной мог просто не вынести предложенного лечения. Сегодня благодаря развитию онкокардиологии мы проводим комплексную предоперационную подготовку таких пациентов. Возглавляет в НМИЦ радиологии данное направление профессор Вера Исааковна Потиевская, но и многие коллеги из других центров также заинтересовались данной тематикой, например, Бакулевский центр и НМИЦ им. В.А.Алмазова в Санкт­Петербурге.

– Финансируется ли поддерживающая терапия по ОМС?

– Амбулаторно пока ещё нет.  Сейчас вырабатываются способы её финансирования.  И пока мы вынуждены заниматься ею фактически бесплатно, чтобы быстрее вернуть к лечению больного. Должен отметить, что мы здесь заинтересованы в развитии данного направления не только с материальной точки зрения, но и с научной.  Если больной госпитализирован, то он получает поддерживающую терапию в рамках системы ОМС. Сейчас такая схема  также работает в дневных стационарах.

– К вопросу о стоимости основного лечения. Появились эффективные, но очень дорогие препараты, например, для иммунотерапии опухолей. Как решается эта проблема?

– На местах она, в принципе,  уже решена. Финансов в регионы выделено достаточно. Другое дело, что не везде налажено планирование закупок. Препараты достаточно дорогие, поэтому правила торговли заставляли нас закупать их заранее. Здесь нам помогают данные канцер­регистра – ежегодного сборника о состоянии онкопомощи по всей стране в разрезе субъектов Федерации. Кроме того, Правительством России совместно с Минздравом России ведётся постоянный мониторинг потребности регионов в лекарственных средствах, что позволяет сгладить закупочный дисбаланс. Конечно, если сейчас говорить о лекарственном обеспечении, большие задачи стоят перед нашими коллегами, которые занимаются дженериками.

– С 1 января 2022 года действует новый порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях. Увеличилась ли её доступность? Можно ли подвести какие­то итоги прошедших месяцев?

– Помните, сколько было шума вокруг этого документа? Говорили, что ничего не будет работать. А результаты очень обнадёживающие. Мы   получаем меньше жалоб от пациентов. Почему? Во­первых, у нас в Центре радиологии в период пандемии, когда вопрос доступности онкопомощи был особенно острым, была создана горячая линия, на которую ежедневно поступает около 150 звонков. Во­-вторых, благодаря новому порядку у местных онкологов появилась возможность провести консилиум с федеральным референсным центром, не выезжая в Москву, чтобы и диагноз уточнить, и себя обезопасить. Сейчас региональные врачи активно используют телемедицинские консультации. Когда мы начинали эту практику 4 года назад, то обрабатывали порядка 400 обращений в год, а на сегодняшний день ежегодно проводится более 8 тыс. онлайн-­консультаций. Это значительно облегчает работу онкологов на местах, повышает их уровень профессиональной подготовки. Интересный момент: чем слабее клиника, тем меньше она проводит телеконсультаций. Представляете, что такое обсудить больного на консилиуме? Необходимо грамотно подготовиться, быть уверенным в полноте проведённых обследований, рассмотреть весь спектр возможного лечения, исключить «конкурирующие» методы, грамотно доложить клинический случай и иметь компетенцию его обсуждать со специалистами высокого уровня. Онкологическая помощь является одной из самых сложных, и такая практика телемедицинских консультаций помогает врачам и укрепиться в своём мнении, и расти профессионально, включая специалистов НМИЦ радиологии. Например, мы еженедельно проводим такие консилиумы и с НМИЦ хирургии им. А.В.Вишневского, и с НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, обсуждаем с ними самые сложные и интересные случаи.

Обращу ваше внимание на историю c назначением лечения с использованием препаратов off label, то есть – вне протокола, вне стандарта. Большие центры получили на это разрешение. Но для того, чтобы им воспользоваться, надо развивать молекулярно­генетическую службу, поскольку именно определяемые факторы мутации опухоли позволяют назначить конкретный препарат конкретному больному вне обозначенных в инструкции показаний.  Таким образом, терапия становится персонифицированной. Если в консилиуме участвует патологоморфолог и вы вместе с ним доказываете, что, например, в мочевом пузыре больного появился пул клеток, схожих по мутации с раком молочной железы, тогда   подбирается лечение, как при этом виде рака.  Но, конечно, для этого нужен междисциплинарный консилиум.

– Наверное, проведение таких молекулярно­генетических исследований теперь затруднено из­за санкций?

– Нам повезло, потому что мы уже закупили всю необходимую аппаратуру. Расходники, которые ничуть не хуже и дешевле западных, поступают к нам из Китая. Никаких просрочек в поставках нет. Но, конечно же, надо заниматься собственными разработкой и производством.

– Есть ли какие­то отечественные разработки в области онкологии?

– Начну с тяжёлой техники, которая у нас долгое время не производилась.  Но лёд тронулся. Совместно с ГК «Росатом» и лично академиком Валерием Смирновым мы разработали аппарат «Оникс» – линейный ускоритель среднего класса мощностью 6 МЭВ.  Недавно он прошёл государственную регистрацию. Потребность в нашей стране – 250­-300 подобных машин. Это очень приличный объём для любого производителя, особенно с учётом последующего обслуживания и ремонта. На прошлой неделе получено разрешение на серийное производство. Сейчас в Обнинске   Всероссийский НИИ автоматики им. Н.Л.Духова монтирует первый в России комплекс нейтронной терапии.  Он позволит расширить спектр радиологического воздействия на опухоль. Объясню. При многократном облучении опухоли могут становиться радиорезистентными, то есть невосприимчивыми к воздействию лучей. Облучение с помощью нейтронов позволяет снизить радиорезистентность опухоли. Кроме того, вчера мне был радостный звонок – нам везут на испытания отечественный магнитно­резонансный томограф (МРТ).

Очень интересным разделом в онкологии является радиофармакология. Наша страна должна была быть лидером в этой области, если бы не 1990­е годы. Сейчас сама жизнь возвращает нас к прежним позициям. Мы ожидаем революционных разработок. Наш Центр под патронажем Минздрава России создаёт два эффективных радиофармпрепарата (РФП) на базе Лютеция­177 и Актиния­225, которые успешно лечат метастатический кастрат­резистентный рак предстательной железы. Мы возвращаемся к производству РФП  с использованием Самария­153 и Рения­188. Недавно мы были в Монголии, где радионуклидная терапия вообще не развита. Мы могли бы наладить с монгольскими коллегами плодотворное сотрудничество. У достаточно распространённого в лечении онкологических и неонкологических заболеваний  Рения­188  период полураспада составляет 17 часов. Сейчас коллеги­ учёные из Физико­энергетического института им. А.И.Лейпунского создали генератор Рения­188, упрощённо говоря, в железной колбе. С ней можно приехать в любой регион и даже любую страну, и полгода добывать из этой «колбы» Рений­188.  Данный препарат применяется не только для радиоэмболизации при метастатических поражениях печени при первичном гепатоцеллюлярном раке, но и при очень распространённом заболевании суставов – синовите – путём введения непосредственно в больной сустав. Это огромный рынок лечения при артритах и артрозах. Что касается брахитерапии, то мы делаем свой Йод­125, который используем не только для лечения рака предстательной, но и молочной железы. Мы применяем высокодозную терапию радиоактивным кобальтом и иридием. В последнем случае источник не остаётся в ткани, а извлекается после её облучения. Сейчас мы комбинируем брахитерапию с дистанционной лучевой терапией, что расширило спектр воздействия на опухоль. Разрабатываются новые радиофармпрепараты для диагностики злокачественных новообразований, в частности, для применения в процедурах ОФЭКТ и ПЭТ КТ.

– Насколько отличается у нас выживаемость при основных формах рака по сравнению с развитыми странами?

– У нас пока действует другая система оценки состояния онкологической помощи, которая включает гораздо большее число показателей, чем в этих странах.  В частности, нами оцениваются такие показатели, как одногодичная летальность, количество пациентов, состоящих на учёте 5 лет и более. Хотя, конечно, в ближайшем будущем мы будем прибегать к чисто математической, унифицированной формуле для оценки качества оказываемой помощи, и тогда можно будет точно сравнить показатели.  Пока же могу сказать, что, в принципе, и по показателям смертности, и по показателям выживаемости мы выглядим ничуть не хуже западных стран. А вот по уровню выявляемости заболеваний нам ещё предстоит их догонять. Здесь большое значение имеют обязательные скрининговые программы, которые, как вы знаете, были приостановлены в период пандемии. Сейчас мы стараемся их не только возродить, но и нарастить темпы.

– Что делается в области онкопрофилактики?

– Делается немало. Например, запрещено курить в общественных местах.  Известно, что курение в 20­30 раз увеличивает частоту раков нескольких локализаций.  Ведутся пропаганда активного образа жизни и информационная борьба с канцерофобией.  Малоподвижный образ жизни, употребление в пищу красного мяса и алкоголя способствуют риску возникновению рака. Про рак стали писать и говорить гораздо больше, и тезис «Проверься и живи спокойно» – работает. Мы до ковида регистрировали значительный рост доли выявленных заболеваний на ранних стадиях. Сейчас стараемся вернуться к этой тенденции.

– А имеет ли значение плохая экология?

– Специфические вредные производства – да. Связанные, например, с асбестом. А по экологии сказать однозначно трудно. Есть страны, где экология, наверное, лучше, чем у нас, а заболеваемость раком на 100 тыс. населения гораздо выше. Во многом это объясняется не уровнем жизни или экологией, а состоянием системы диспансеризации. Нам есть к чему стремиться.

Беседу вёл
Болеслав ЛИХТЕРМАН,
доктор медицинских наук.