Вы здесь

«Грипп и коронавирус: кто кого?». Вторая серия

Учёные продолжают исследовать взаимосвязи двух инфекций

Два года назад мы задавали этот вопрос главному российскому эксперту в данном вопросе – директору НИИ гриппа им. А.А.Смородинцева доктору медицинских наук Дмитрию Лиознову. На тот момент было ещё не ясно, станут ли два вируса партнёрами или конкурентами в человеческой популяции, будет ли иммунитет к одной инфекции защищать от другой, а главное, произойдёт ли «замена игрока», когда вирус SARS­CoV­2, истощив свой пандемический потенциал, уступит место пандемическому штамму вируса гриппа.

 

«В этой теме пока слишком много вероятностного, и все наши знания сегодня лишь на уровне наблюдений, которые со временем либо подтвердятся, либо отменятся», – сказал тогда Д.Лиознов. Появились ли сегодня у учёных ответы на эти вопросы?

 

– Дмитрий Анатольевич, коронавирус SARS­CoV­2 почти три года доминировал, но теперь, по всей видимости, ослабевает. Есть ли убедительные прогностические данные, которые говорят о вероятности смены пандемии коронавирусной инфекции пандемией гриппа сразу же, без паузы?Такое в принципе возможно в природе?

 

– Теоретически такое возможно, мы постоянно находимся в ожидании пандемии гриппа, такой риск существует всегда. Но пандемию гриппа вызывают не уже известные сезонные варианты вируса,
а новые, к которым у человечества нет иммунитета. Собственно,
в этом и заключается секрет быстрого распространения таких штаммов и тяжёлых последствий, которые они могут вызвать.

 

Практически ежегодно в мире обнаруживают варианты вируса гриппа, которые по ряду признаков могут обладать пандемическим потенциалом. К счастью, они его не проявляют, или противоэпидемические мероприятия позволяют прервать распространение возбудителя. В данный момент вариантов, имеющих высокую пандемическую вероятность, в поле зрения учёных нет, а прогнозировать их появление невозможно.
В том­то и сложность, что появление пандемических вирусов не прогнозируемо. Основное значение имеет надзор за циркуляцией возбудителей ОРВИ.

 

Для нас всё же наиболее актуальны вирусы гриппа, вызывающие так называемые сезонные эпидемии гриппа. Соответственно, вакцины от гриппа каждый год обновляются с учётом ожидаемого штамма возбудителя.

 

Как раз сейчас завершается период эпидемического подъёма гриппа и ОРВИ в странах Южного полушария, там высокая активность вирусов гриппа, но в пределах «нормальной» эпидемии. Согласно прогнозу на предстоящий эпидсезон зима­2022­весна­2023, грипп в Россию точно придёт. Ожидаем циркуляцию, прежде всего, вируса гриппа А(H3N2), меньшую интенсивность А(H1N1) и вируса гриппа В Викторианской линии.

 

– Что должно настораживать медицинское сообщество в связи с этим?

 

– То, что в течение последних двух лет вирусы гриппа в человеческой популяции циркулировали весьма слабо, и соответственно у населения сейчас недостаточный естественный иммунитет, который сформировался бы в результате перенесённой инфекции. Да, мы проводили прививочные кампании против гриппа и в сезоне 2020, и 2021 годов, однако иммунитет от вакцины не столь длительный, как постинфекционный, да и охват вакцинацией против гриппа хотя и высокий, но всё же не сто­процентный.

 

Поэтому в предстоящем сезоне мы ждём приход гриппозной инфекции в условиях, когда многие люди не имеют иммунной защиты к этому возбудителю. Уязвимая к гриппу часть популяции сегодня весьма большая. Данное обстоятельство позволяет прогнозировать, что эпидемия гриппа в нынешнем сезоне может развернуться по полной программе, и к этому системе здравоохранения необходимо готовиться.

 

– Правильно ли я понимаю, что, опираясь на данные стран Южного полушария, а также руководствуясь теорией интерференции, можно быть уверенными в том, что коронавирус окончательно сдал свои пандемические позиции, коль скоро грипп вновь «вошёл в силу»?

 

– Пока с определённостью ответить на этот вопрос сложно. Не исключено, что два этих возбудителя установят баланс сил. Ведь мы видим, что коронавирус тоже никуда не девается, в том числе, в странах Южного полушария. Он сохраняется, и мало того – он изменяется, регистрируется появление всё новых и новых вариантов. Возможно, дальнейшие мутации приведут к «вырождению» коронавируса, то есть окончательному его ослаблению. Пока же он ведёт себя «хитро», а именно, с каждым новым вариантом всё эффективнее ускользает от иммунной системы и тем самым легче передаётся от человека к человеку. То есть вирулентность возбудителя ослабевает, а заразность нарастает. Люди по­прежнему заболевают, хотя и переносят часто болезнь как обычную ОРВИ, это касается, прежде всего, привитых и ранее перенёсших COVID­19.

Нужно время, чтобы понять, к чему всё это в итоге приведёт. Делать однозначный вывод, будто новая коронавирусная инфекция уже стала обычной сезонной ОРВИ, на мой взгляд, преждевременно.

– Итак, эпидемии гриппа нам этой зимой не избежать. Как специалист, скажите, активность кампании вакцинопрофилактики гриппа должна коррелировать с результатами прогноза на предстоящий сезон, или необходимо обеспечивать одинаково высокий уровень коллективного поствакцинального иммунитета вне зависимости от того, вспышка какого масштаба ожидается в текущем году?

 

– Прогнозы, которые составляют учёные, не могут точно предсказать масштаб предстоящего эпидемического подъёма гриппозной инфекции. Именно поэтому проводятся ежегодные кампании вакцинации населения.

 

Необходимо учитывать и обратную причинно­следственную связь: чем больше охват населения прививками, тем меньше вероятность эпидемии. Как раз массовая вакцинопрофилактика и формирование коллективного иммунитета обеспечивают эффект невысокого эпидемического подъёма.

 

В предыдущие два эпидсезона коронавирус фактически подавлял циркуляцию вирусов гриппа, и мы видели небольшое количество случаев заболевания гриппом.

 

– Под словом «подавление» имеется в виду то, что вирусы каким­то образом сдерживают друг друга в природе? А, может, причина проще: во время пандемии COVID­19 мы долго были на самоизоляции, соблюдали ограничительные меры, носили защитные маски, поэтому грипп просто не мог передаваться так же легко, как делает это обычно?

 

– В начале пандемии коронавирусной инфекции действительно было впечатление, будто отсутствие традиционного сезонного подъёма заболеваемости гриппом во всём мире связано со снижением мобильности, противоэпидемическими мероприятиями и с тем, что лаборатории заняты диагностикой коронавируса, а на грипп мы стали обследовать меньше больных. Потом выяснилось, что ничего подобного: ограничение мобильности людей было не во всех странах, а гриппа там всё равно не было. В чём же причина? Говоря о подавлении, я имею в виду явление интерференции возбудителей, когда при совместной циркуляции в человеческой популяции один из них доминирует над другим.

 

В России на фоне роста заболеваемости COVID­19 вирусы гриппа тоже практически не выявлялись. А вот сезон 2021­2022 гг. в нашей стране уже был отмечен выраженным подъёмом заболеваемости гриппом, фактически достигнут эпидемический уровень. Затем пришёл штамм омикрон, и грипп опять оказался «подавлен».

 

– Есть ли основания говорить, что грипп и COVID­19 – явления одного порядка по масштабу «бедствия», и что внимание системы здравоохранения, санэпиднадзора и населения к обеим инфекциям должно быть одинаковым?

 

– Могу повторить то, что уже известно не только учёным, но и клиницистам: при всех различиях между двумя возбудителями мы видим схожесть патологического процесса. Тяжёлые формы гриппа и коронавирусной инфекции протекают схоже, с поражением лёгких, развитием цитокинового шторма и других универсальных реакций, и требуют практически одинаковых подходов к патогенетической и симптоматической терапии. Поэтому говорить о приоритете внимания к COVID­19 над вниманием к гриппу не следует. Равно как и наоборот.

 

В первые два года пандемии особое отношение к новой коронавирусной инфекции было определено потенциальной опасностью нового, ранее не известного возбудителя. Мы видели, что вирус распространялся быстро и в первый год пандемии провоцировал более высокую летальность, чем сезонный грипп. Можно подвергать сомнениям и критике отдельные факты, связанные с мерами безопасности, но если подойти к этому глобально, то введение ограничений – масочный режим, периоды самоизоляции для больных и контактных лиц, локдауны – было мотивированным и верным решением руководства страны. А если бы это не было сделано, если бы вся система здравоохранения не перестроилась на борьбу с коронавирусной инфекцией, мы потеряли бы больше людей или меньше, кто­то может однозначно сказать?

 

Что касается гриппа, в преддверии сезонных эпидемий в каждом субъекте РФ всегда формируется резерв противовирусных препаратов, инфекционных коек, определяются этапность госпитализации в разные стационары в зависимости от масштабов эпидемии. В периоды высокой заболеваемости гриппом привлекаются дополнительные сотрудники, в том числе, преподаватели кафедр инфекционных болезней.

 

То же самое следует сказать и о других респираторных инфекциях: недооценивать их нельзя. Например, риновирусная инфекция в представлении многих врачей ничего страшного собой не представляет – всего­навсего «банальный» насморк. Между тем, риновирусная инфекция может вызывать тяжёлые пневмонии у пациентов с ослабленным иммунитетом, прежде всего у маленьких детей и пожилых людей.

 

Респираторно­синцитиальная вирусная инфекция тоже не должна рассматриваться как обычная простуда. РСВ вызывает тяжёлые заболевания нижних дыхательных путей у детей с отягощённым преморбидным фоном и у пожилых людей. Например, в настоящее время в США регистрируют чрезвычайно высокую заболеваемость РСВ­инфекцией у детей до 5 лет, в том числе в сочетании с другими ОРВИ.

 

Для инфекционистов, которые видят в стационарах больных с разными респираторными инфекциями, все эти инфекции – по степени риска действительно явления одного порядка, как и COVID­19.

 

– К каким выводам вы пришли: есть ли особенности в проявлении респираторных инфекций у людей с изменённой реактивностью и резистентностью? И ещё интересно узнать, механизм резистентности организма к гриппу действует в отношении коронавирусной инфекции, или человек может быть устойчив к одному вирусу и восприимчив к другому?

 

– Естественная устойчивость к возбудителю – феномен крайне любопытный. Что касается коронавируса, в популяции есть люди, которые за три года пандемии ни разу не имели клинических проявлений COVID­19, при этом не прививались от него, общались с больными, находились в очаге инфекции. У ряда из них о перенесённом заболевании мы узнали только по наличию специфических антител. То же самое наблюдаем и при гриппе, и при других ОРВИ: не у всех, кто встретился с вирусом, развивается манифестная форма заболевания, хотя при этом человек может быть носителем инфекции и заражать других. Это – результат естественной устойчивости, которая может быть практически ко всем возбудителям инфекций. Важное уточнение – такая устойчивость к инфекциям не универсальна, человек может быть генетически устойчивым к одному респираторному вирусу, но восприимчивым к другому.

 

Кстати, длительность и напряжённость иммунитета после перенесённой инфекции или вакцинации тоже индивидуальна: у одного человека выражена, у других нет.

 

Примером эффекта иммунологической памяти является ситуация с пандемией гриппа A/H1N1 в 2009 г. Ожидалось, что в группе высокого риска будут, как всегда, пожилые люди, но совершенно неожиданно пожилые люди болели легче, чем молодые. В чём причина? Люди пожилого возраста в прошлом уже болели гриппом, вызванным этим же штаммом вируса, и их иммунная память отреагировала. А молодые ещё ни разу с данным вариантом гриппа не сталкивались, поэтому болели более тяжело.

 

Отвечая на ваш вопрос, уточню: к числу пациентов с изменённой реактивностью и резистентностью мы относим иммунокомпрометированных людей, а именно, ВИЧ­инфицированных, пациентов со злокачественными новообразованиями, аутоиммунными заболеваниями, а также больных, получающих иммунодепрессанты. Данные о тяжести течения и исходах COVID­19 у ВИЧ­инфицированных противоречивы. Согласно предварительным выводам, коронавирусная инфекция у ВИЧ­инфицированных тяжелее протекает в том случае, когда пациент не принимает антиретровирусные препараты и сохраняется иммуносупрессия.

 

Следует отметить значение иммунокомпрометированных пациентов в появлении новых вариантов вируса. Организм больного с выраженным иммунодефицитом, особенно если не проводится эффективная терапия COVID­19, фактически служит инкубатором для длительной персистенции вируса, накопления мутаций, и появления новых вариантов возбудителя. Такие случаи подтверждены и у нас в стране, и за рубежом.
В частности, обсуждается, что альфа и омикрон­штаммы коронавируса возникли как раз таким образом – в организме иммунокомпрометированных людей, – откуда и начали циркуляцию.

 

– Как использовать эти научные данные в клинической практике?

 

– Здесь в общем­то очевидный вывод – надо как можно раньше начинать лечение ВИЧ­инфекции, чтобы обеспечить восстановление иммунной системы на случай встречи с возбудителями ОРВИ.

Кроме того, пациентов с иммунодефицитами при первых признаках COVID­19 необходимо изолировать и применять этиотропные препараты, это позволит предупредить персистирование инфекции и появление новых штаммов возбудителя, так как в этом случае возникают уже не персональные риски, а популяционные.

 

– Два года назад у науки не было ответа на вопрос, возможна ли синергия двух вирусных инфекций – гриппа и COVID­19. Так были ли случаи одновременного заболевания обеими инфекциями, и насколько вирусы потенцировали друг друга, утяжеляя течение болезни?

 

– Сочетанная инфекция возможна, сомнений уже нет. Такие случаи регистрировались, и мы знаем, что этот вариант инфекционного процесса протекает тяжелее, пациентам чаще требуется ИВЛ, выше летальность. Предположительно, именно вирус гриппа утяжеляет течение сочетанной инфекции. Механизм этого влияния сейчас изучается.

 

Впрочем, и до COVID­19 мы знали о возможности сочетанной респираторной инфекции и взаимного потенцирования.

 

– Означает ли сказанное ва­ми, что необходима периоди­ческая вакцинопрофилактика и гриппа, и коронавирусной инфекции?

 

– Да, именно так. Перекрёстного иммунитета – ни постинфекционного, ни поствакцинального – против гриппа и COVID­19 нет. В данном случае прививка защищает только от той инфекции, против которой разработан данный препарат, поэтому необходима комплексная вакцинация. Сейчас – перед началом эпидсезона – следует прививать население против гриппа. С учётом появления новых вариантов SARS­CoV­2, которые ускользают от иммунитета, эффект вакцин против COVID­19 сохраняется 4­6 месяцев, и затем снижается, поэтому рекомендовано лиц из групп риска прививать повторно чтобы сохранить защиту организма.

 

Я добавил бы в этот список профилактику пневмококковой инфекции у пожилых и людей с хроническими заболеваниями. Пневмококк – как раз один из возбудителей, которые приводят к тяжёлым осложнениям и при гриппе, и при коронавирусной инфекции.

Беседу вела Елена БУШ, обозреватель «МГ».

Издательский отдел:  +7 (495) 608-85-44           Реклама: +7 (495) 608-85-44, 
E-mail: mg-podpiska@mail.ru                                  Е-mail rekmedic@mgzt.ru

Отдел информации                                             Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru                                          E-mail: mggazeta@mgzt.ru