Этапы восстановления после операции на сердце

  С 2018 г. в стране предпринимаются беспрецедентные меры по развитию медицинской реабилитации, её нормативному регулированию, финансовому наполнению, внедрению новых технологий и методов. Новый импульс этому направлению придал реализуемый с
2022 г. Федеральный проект «Оптимальная для восстановления здоровья медицинская реабилитация». Где реабилитация рассматривается как составная часть лечебного процесса. Целевой моделью предусмотрено осуществление её в три этапа, оказываемой мультидисциплинарной бригадой.

  Эту систему ещё только предстоит выстроить. Между тем в России уже есть уникальный, интереснейший опыт – в Кузбассе выстроена и успешно действует система комплексной трёхэтапной реабилитации больных  кардиохирургического профиля. 

  В течение нескольких десятилетий в Кузбасском кардиоцентре, функционально объединяющем НИИ комплексных проблем сердечно­сосудистых заболеваний (НИИ КПССЗ) Министерства науки и высшего образования РФ и Кузбасский кардиологический диспансер, сформировалась уникальная система подготовки пациентов к операциям на открытом сердце и послеоперационной реабилитации. Отбор пациентов на кардиохирургическое вмешательство, обследование и медикаментозная подготовка выполняется специалистами кардиологического диспансера; высокотехнологичное вмешательство и первый этап реабилитации – в НИИ. В последующем пациент вновь возвращается в кардиологический диспансер для продолжения 2­го и 3­го этапов реабилитации. Существование такого замкнутого цикла оказания помощи пациентам с тяжёлыми формами ишемической болезни сердца, пороками сердца и нарушениями ритма, объединяющего различные учреждения, научные разработки и реальную клиническую практику, позволило обеспечить высокий уровень качества оказания медицинской помощи. «Доказано, что выполнив уникальную операцию на сердце, улучшить прогноз и качество жизни пациента удастся только при условии использования современных возможностей предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации. Наша задача – предложить каждому пациенту ещё до операции на сердце индивидуальную программу восстановления и продолжить её после», – говорит директор НИИ КПССЗ, главный кардиолог Сибирского федерального округа, академик РАН Ольга Барбараш.

                                                                              Трёхэтапная система

  Известно, что низкая толерантность к физическим нагрузкам и гиподинамия, свойственная многим пациентам с хроническими формами сердечно­сосудистых заболеваний, в предоперационном периоде несёт риск развития сердечно­сосудистых осложнений, затягивания сроков гос­питализации после операции. Учёные и врачи НИИ КПССЗ поставили цель изменить эту ситуацию, используя умеренные контролируемые физические тренировки непосредственно перед кардиохирургическим вмешательством – они доказали их целесообразность и эффективность. Была создана уникальная программа предоперационной подготовки (преабилитация), которая включает индивидуальные физические тренировки, обучающие программы и занятия с психологом. Например, пациенту перед коронарным шунтированием, помимо обучения правилам «послеоперационного поведения» предлагаются занятия на беговой дорожке. При этом контролируются параметры гемодинамики, пикового потребления кислорода, показателей электрокардиограммы – и так ежедневно в течение семи­десяти дней вплоть до дня, предшествующего операции.

 Практика показала верность такого подхода: «...важно подготовить сердце и лёгкие пациента к хирургическому вмешательству, активизировать защитные силы организма. Больных консультируют о необходимости физической активности после оперативного вмешательства, обучают дыхательным упражнениям, методике продуктивного кашля, которые необходимы, чтобы процесс восстановления шёл правильно. Риск развития после­операционных госпитальных осложнений у пациентов с включением этапа преабилитации снижается в девять раз, повышается качество их последующей жизни и приверженность к терапии», – утверждает заведующая лабораторией реабилитации НИИ КПССЗ доктор медицинских наук Светлана Помешкина.

 В стационаре в процесс реабилитации задействована мультидисциплинарная бригада, куда наряду с кардиологами входят врачи по медицинской реабилитации, психолог, инструкторы методисты ЛФК, врач и инструкторы по лечебной физкультуре, физиотерапевт и медицинские сёстры по физиотерапии и массажу. Все они в тесном взаимодействии с кардиохирургом принимают активное участие в ведении больного с первых суток после операции и до выписки из стационара. Таким образом, преабилитационные и реабилитационные мероприятия сопровождают пациента с момента госпитализации, продолжаются уже с первых часов после операции, причём независимо от того, на искусственной вентиляции лёгких пациент или на самостоятельном дыхании. С седьмых послеоперационных суток для пациентов добавляются занятия на тренажёрах с мониторингом артериального давления, частоты сердечного ритма, электрокардиограммы, с учётом показаний и противопоказаний.

  Завершается первый стационарный этап реабилитации и пациента переводят в специализированное загородное реабилитационное отделение (второй этап реабилитации). Здесь под контролем специалистов интенсивность нагрузок постепенно увеличивается с целью адаптации пациента к жизни вне стационара. Следует заметить, что загородное реабилитационное подразделение Кузбасского кардиологического диспансера уже более 30 лет является флагманом реабилитационной службы в Сибирском федеральном округе, оказывая помощь пациентам не только после кардиохирургических вмешательств, но и острых форм ишемического поражения сердца и мозга.

  Третий этап послеоперационного восстановления продолжается после перевода пациента на амбулаторный этап и может длиться пожизненно. В процесс вторичной профилактики и предупреждения осложнений вовлечены различные службы: поликлиника, кабинет функциональной диагностики, дневной стационар кардиодиспансера, кабинет реабилитации НИИ КПССЗ.

                                                                               Всегда на связи – дистанционно и по телефону

  В последние годы в НИИ КПССЗ появились реабилитационные программы, которые пациенты могут выполнять самостоятельно в домашних условиях. Благодаря телекоммуникационной системе стало возможным дистанционно контролировать самочувствие пациента во время физических тренировок, мониторировать частоту сердечных сокращений, пульс, артериальное давление, записывать электрокардиограмму. Врач анализирует эти данные и в режиме онлайн может скорректировать не только график тренировок, но и дозировку лекарств.

  Но и это ещё не всё. С недавних пор у пациентов появилась возможность продолжить комплексную реабилитацию с помощью уникального мобильного приложения, разработанного командой учёных и врачей НИИ КПССЗ. Подобный программный продукт, первый в России, появился в 2019 г. благодаря поддержке Фонда президентских грантов, выделившего 1,4 млн руб. на проект «Здоровое сердце – активная жизнь». Программа кардиореабилитации с дистанционным мобильным контролем позволила значительно расширить охват пациентов, перенёсших аортокоронарное шунтирование и операции по поводу приобретённых пороков сердца. Поддержку получили те из них, кто не имеет возможности наблюдаться в реабилитационных центрах.

  За поступающей на сервер информацией следит оператор, он сортирует её и в зависимости от компетенции передаёт кардиологам, психологам, реабилитологам, инструкторам лечебной физкультуры. Пациент всегда находится на связи с медиками, имеет возможность получить своевременно консультацию и при необходимости принять меры по дополнительной диагностике и лечению. Программа значительно улучшает показатели толерантности к физической нагрузке, качество жизни, психологический статус пациента.

  Ещё одно мобильное приложение «SMART­реабилитация больных с протезированными клапанами сердца», тоже разработанное на средства президентского гранта, призвано помогать пациентам на амбулаторном этапе. Благодаря приложению опытный инструктор ЛФК даёт уроки с применением видеоконференцсвязи. Пациентам напоминают о необходимости проведения лечебной гимнастики в домашних условиях и дают разъяснения о методике её проведения. Дыхательные упражнения, дозирование физических нагрузок, коррекция дозировки антикоагулянтного препарата, диета, профилактика депрессии и тревоги – вот далеко не полный перечень вопросов, которые могут обсудить пациенты, перенёсшие операцию на сердце.

                                                                               Готовы передавать бесценный опыт

  Реабилитационная помощь пациентам кардиологического профиля в Кемеровской области с 1980 г. претерпела значительные изменения. Современная модель кардиологической службы основана на гармоничном взаимодействии научного учреждения НИИ КПССЗ и практического здравоохранения – Кузбасского кардиологического диспансера по принципу замкнутого цикла. Это позволяет своевременно выявлять заболевания, используя высокотехнологичные методы диаг­ностики и лечения управлять рисками неблагоприятных исходов; применение эффективных многоуровневых программ реабилитации – возвращать пациенту не только продолжительную, но и качественную жизнь. 

  Можно смело утверждать, что кемеровские кардиологи внесли большой, поистине общероссийский вклад в дело развития реабилитации. За минувшие десятилетия накоплен бесценный опыт, проведены научные исследования, получен не один патент, составлены методичес­кие рекомендации для врачей по применению различных подходов в реабилитации для клинической практики.

  Эти достижения тем значимее, чем больше разрыв между научными достижениями и реалиями современной соматической реабилитации. По данным Европейского исследования профилактики сердечно­сосудистых заболеваний и сахарного диабета (EUROASPIRE III), курс восстановительного лечения проходят менее 3% российских пациентов с ишемической болезнью сердца. К сожалению, и в Кемеровской области с её блестящими инновационными проектами ситуация пока оставляет желать лучшего. Несмотря на рост количества проводимых операций на сердце и сосудах, только 6% пациентов проходят полноценную комплексную трёхэтапную программу восстановления. Увы, реабилитация не успевает за успехами кардиохирургии. Причин тому несколько: недостаточное количество реабилитационных отделений и центров, их удалённость от места жительства пациента, недостаточное финансирование этих программ и обеспеченность кадрами, слабая организационно­методическая работа, отсутствие мотивированности пациента и медицинских сотрудников на участие в реабилитационных программах.

  Кемеровские специалисты тем не менее с оптимизмом смотрят на перспективы реабилитационной медицины в стране. Ведь она позволяет не только улучшить показатели здоровья и качество жизни, сократить уровень инвалидизации населения, но и снизить затраты за счёт сокращения пребывания пациентов в стационаре. Для этого они готовы расширять сотрудничес­тво, делиться опытом с коллегами из всех регионов России. Прошедший недавно в стенах НИИ КПССЗ международный конгресс показал, сколь ценны и востребованы эти знания, особенно сейчас, когда в стране формируется новая система реабилитации.

Римма ШЕВЧЕНКО, корр. «МГ».

  Под руководством Ольги Барбараш в Кузбассе сформирована известная в стране школа кардиологов. Научные исследования учеников Ольги Леонидовны посвящены актуальным направлениям кардиологии – фундаментальным и прикладным аспектам мультифокального атеросклероза, проблеме ранней диагностики и эффективного лечения пороков сердца, поражению различных органов­мишеней при артериальной гипертензии. Целое научное направление её школы посвящено проблеме оценки риска неблагоприятного исхода у пациентов с инфарктом миокарда. Эксперты Российского кардиологического общества по праву считают Ольгу Леонидовну ведущим «инфарктологом» страны. Она идейно вдохновляет коллег на новые проекты в реабилитации, многие инновационные решения не состоялись бы без её активной поддержки и кураторства. В Кузбасском кардиологическом центре функционирует уникальная система «замкнутого цикла», созданная академиком РАН Леонидом Барбарашом и удостоенная премии «Призвание». Система включает в себя ведение пациента с болезнями сердца и сосудов на всех этапах. Такой подход обеспечивает преемственность и максимальную эффективность при ведении пациентов не только с острыми
формами ишемической болезни сердца, но и после выполнения высокотехнологичных операций на сердце.

   Результаты научной деятельности Ольги Леонидовны представлены в 1609 научных работах, в том числе в 30 монографиях, а также 37 охраняемых объектах интеллектуальной собственности.