Как выйти из замкнутого круга?

В настоящее время лечение больных с острым тяжелым панкреатитом (панкреонекрозом) продолжает оставаться одним из наиболее сложных и диску-табельных вопросов ургентной хирургии органов брюшной полости, что обусловлено его широким распространением и высокой летальностью. В России по частоте встречаемости среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит прочно занимает 3-е место, а в некоторых регионах и 2-е, опережая острый холецистит.

Результаты лечения неудовлетворительны

Уровень заболеваемости острым панкреатитом в России составляет 200-800 человек на 1 млн населения; у 50% больных, несмотря на интенсивное лечение, происходит инфицирование очагов некротической деструкции поджелудочной железы; общая летальность от панкреонекроза составляет 25-40% и выше, что зависит от формы заболевания, сроков госпитализации, качества лечения и других факторов; продолжительность стационарного этапа лечения в среднем, по стационарам Москвы, составляет 42-56 суток. Инфекционные осложнения составляют 80% причин смерти больных с панкреонекрозом. Именно эти пациенты представляют наибольшую проблему в диагностическом, лечебном, организационном и экономическом аспектах. Немаловажным социально-экономическим фактором является и то, что подавляющая часть больных острым панкреатитом находятся в активном трудоспособном возрасте – до 60 лет.

Наиболее частыми причинами развития острого панкреатита являются желчнокаменная болезнь, злоупотребление алкоголем, нарушение питания. И если раньше наличие камней в желчном пузыре было причиной развития острого панкреатита в 55-60% случаев, то в последнее десятилетие на первое место как этиологический фактор развития заболевания прочно вышло злоупотребление алкоголем и нарушение питания (так называемый алкогольный или алиментарный панкреатит). Этот факт подтверждается и тем, что, несмотря на уменьшение количества людей с камненосительством, благодаря внедрению в практику лапароскопических методик лечения и выполнению операций даже при латентном или бессимптомном течении желчно-каменной болезни, общее количество больных с острым панкреатитом продолжает увеличиваться из года в год. Особенно удручающей ситуация выглядит в сельской местности и в небольших городах, где имеется безработица, плохие социально-экономические условия проживания, низкий уровень медицинской помощи.

Результаты лечения панкрео-некроза продолжают оставаться неудовлетворительными. У таких больных сложно определить степень деструкции поджелудочной железы и выбрать оптимальную тактику лечения. Трудность прогнозирования течения заболевания, развития гнойно-некротических осложнений обусловливает необходимость совершенствования и унификации лечебно-диагностических алгоритмов при различных формах заболевания. Кроме того, непосредственное влияние на результаты лечения больных с панкреонекрозом оказывают организационные и экономические факторы, присущие каждому конкретному лечебному учреждению.

Что же именно влияет на результаты лечения острого панкреатита и какие трудности при этом возникают?

Безусловно, важную роль, помимо этиологического фактора, играет позднее обращение пациентов за медицинской помощью. Между тем, панкреонекроз относится к заболеваниям, при которых в полном объеме действует правило золотого часа. Именно в первые часы от начала заболевания во многом определяется величина структурно-функционального ущерба и возможность его компенсации, запускаются различные механизмы, которые затем в различные сроки реализуются на клиническом уровне в виде тяжелых гнойно-септических осложнений.

Панкреонекроз отличается от других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости тем, что уже в начале заболевания происходят нарушения функций многих органов и систем, помимо поджелудочной железы (сердца, легких, печени, почек и других органов), что приводит к раннему возникновению и прогрессированию полиорганной недостаточности.

Сложность своевременной диагностики острого панкреатита подтверждает и тот факт, что уже на этапе госпитализации в стационар допускается до 60% ошибок при постановке правильного диагноза. И если в больших городах еще существует возможность круглосуточного обращения за медицинской помощью, то в сельской местности и некоторых районных центрах такой возможности попросту нет.

В качестве примера можно привести ситуацию с оказанием экстренной хирургической помощи в Смоленской области, откуда родом сам автор. Так, в 80-90-е годы на базе областной клинической больницы еще успешно работала санитарная авиация, в районных больницах области выполнялись плановые и экстренные операции, отсутствовали проблемы с медицинскими кадрами на местах. В настоящее время во многих районах области нет хирургов, анестезиологов, а там, где они остались, хирургия находится в зачаточном состоянии. Практически прекращены плановые операции, за исключением грыжесечений и флебэктомий, а для оказания экстренной хирургической помощи больных доставляют автотранспортом в областную больницу или же вызывают областных хирургов. Нередки случаи, когда в областную больницу привозят из районов больных с острым аппендицитом из-за отсутствия возможности прооперировать их на месте. Санитарная авиация не работает, в связи с чем доставка больных в областной центр представляет большие проблемы. Принять и пролечить такое количество больных из районных центров не под силу даже крупным стационарам областного центра. Получается замкнутый круг: с одной стороны, пациенты не могут получить медицинскую помощь в достаточном объеме по месту жительства, а областная больница не в состоянии ее оказать всем нуждающимся. Выехать на лечение в другие медицинские учреждения за пределы области большинство населения не может по финансовым причинам. И такая ситуация наблюдается в Смоленской области, непосредственно граничащей с Московской областью и имеющей свой медицинский вуз... Что же тогда говорить об удаленных от центра регионах?

Клиники остаются в убытке
Лечение пациентов с тяжелыми хирургическими заболеваниями, каким является панкреонекроз, представляет большие сложности для любого лечебного учреждения. Прежде всего, необходимо четко понимать, что финансовые расходы на лечение больных с панкреонекрозом достаточно большие и не компенсируются денежными средствами, выделяемыми государством.

Так, например, в медико-экономический стандарт лечения острого панкреатита (шифр 72210) заложен средний койко-день по Москве – 20, а по Московской области – 14. Общая сумма за законченный случай лечения одного пациента с острым панкреатитом в Москве составляет 21 941 руб., при этом дополнительно оплачивается лечение в отделении реанимации по тарифу: 2 койко-дня – 5248 руб., но при этом учитывается не более 10 реанимационных койко-дней. Один койко-день больному острым панкреатитом с питанием, лечением оплачивается фондом обязательного медицинского страхования Московской области в размере 1183 руб., при этом не учитывается нахождение пациента на реанимационной или хирургической койке. Кроме того, абсолютно не учитываются дорогостоящие инструментальные и лабораторные диагностические исследования, которые многократно в динамике выполняются больным с панкреонекрозом. Поэтому в рамки существующего на сегодняшний день финансирования могут войти только больные с отечной формой острого панкреатита либо пациенты с панкреоне-крозом, которые по тяжести общего состояния погибают в первой фазе заболевания – эндогенной токсемии, панкреатогенного шока. Всё, что выходит за пределы положенного финансирования медико-экономического стандарта по острому панкреатиту, решается индивидуально с участием врачей-экспертов фонда обязательного медицинского страхования, и, как правило, не в пользу лечебного учреждения.

В наших наблюдениях пребывание одного пациента с панкреоне-крозом в отделении реанимации обходится в пределах 28-52 тыс. руб. в сутки, а средняя стоимость лечения пациента с верифицированным диагнозом панкреонекро-за в стационаре составляет 1,2-1,5 млн руб. При этом на лечение пациентов с тяжелым панкреоне-крозом в отделении реанимации в течение одного месяца затрачивается не менее 2 млн руб. Наиболее дорогостоящими являются антибактериальные препараты, иммунотерапия, экстракорпоральные методы детоксикации, включая расходные материалы, энтераль-ное и парентеральное питание.

Анализируя финансово-экономическую составляющую лечения больных с панкреонекрозом, можно признать, что лечение таких пациентов в рамках ОМС невозможно и разорительно для медицинских учреждений. В настоящее время компенсация расходов лечебным учреждениям на лечение больных с панкреонекрозом происходит только по каналам добровольного медицинского страхования.

Для успешного лечения пациентов с острым панкреатитом необходимы правильно построенная работа и взаимодействие целого ряда служб стационара, а именно: отделений анестезиологии, реанимации, хирургии, диагностических (УЗИ, КТ, эндоскопия, Р-кабинет) и лабораторных (клинико-диагностическая, бактериологическая, иммунологическая лаборатория) подразделений. Кроме того, для скорейшей реабилитации больных панкреонекрозом необходимы современные методики физиолечения, сеансы гипербарической оксигенации, лечебной физкультуры и т.д. Диагностические службы должны работать в круглосуточном режиме, так как от своевременно поставленного диагноза, раннего выявления осложнения и срока начала лечения напрямую зависит исход заболевания.

Считаю принципиально важным разработку и соблюдение в стационаре, где оказывается медицинская помощь таким пациентам, определенного стандарта по диагностике и лечению больных с панкреонекрозом, что позволяет формировать единый взгляд, концепцию у хирургов, реаниматологов и анестезиологов по основным вопросам, независимо от приверженности каждого врача к той или иной профессиональной школе, что в конечном счете способствует оптимизации результатов лечения. Подобные алгоритмы имеются в Московском НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, С.-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И.Пирогова в Москве и других ведущих учреждениях. Качество, содержание и объем неотложной специализированной помощи при панкреонекрозе не должны зависеть от времени суток, фактора выходного дня, личного опыта дежурного врача. Необходимо стремиться к своевременной диагностике заболевания, лечение которого должно носить опережающий и комплексный характер.

Единых стандартов не существует
Еще одной важной проблемой нашего здравоохранения является отсутствие преемственности между стационаром и поликлиническим звеном, ухудшающим результаты лечения больных с острым панкреатитом. Каждый пациент с панкреонекрозом проходит три этапа лечения: реанимация, отделение хирургии, период реабилитации. И здесь необходимо соблюдение преемственности. Зачастую, выйдя из стационара, пациент не получает должного наблюдения на амбулаторном этапе, перестает принимать ферментозаместительные и другие лекарственные препараты, назначенные при выписке, что приводит к ухудшению отдаленных результатов лечения, перехода заболевания в хронический процесс и увеличению ежегодных периодов нетрудоспособности. Оптимальным вариантом является тот, когда стационар, где проходил лечение пациент, имеет свою поликлинику или поликлиническое отделение, где бы он мог в дальнейшем наблюдаться профильными специалистами.

Как же на практике организовано лечение больных с панкреонекро-зами? Необходимо отметить, что единых стандартов для всех хирургов по лечению данного заболевания до сих пор не существует, а рекомендации не только различных школ, но зачастую и клиник, расположенных в одном городе, противоречат друг другу. В настоящее время известны несколько подходов в решении данной проблемы. В некоторых городах, областных центрах, на базе крупного стационара создаются отделения неотложной панкреатологии, где и концентрируют этих больных. В качестве примера можно привести С.-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. В Москве наибольший опыт лечения данной патологии имеют 1-я Градская больница, городская клиническая больница № 31, НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, городская клиническая больница им. С.П.Боткина и ряд других клиник. Как правило, эти стационары имеют современную диагностическую аппаратуру и соответствующее лекарственное обеспечение, а в своей работе придерживаются определенных лечебно-диагностических стандартов. В других случаях лечением больных с панкреонекрозом занимаются неспециализированные, общие клиники, что, естественно, сказывается на результатах лечения. Так, в некоторых стационарах при панкреонекрозе еще продолжают использовать гордокс, контрикал, малоэффективные антибактериальные препараты и т.д. Встречаются и такие ситуации, когда пациента по тяжести состояния нельзя перевести в другой, специализированный стационар, а обеспечить его необходимыми дорогостоящими препаратами, расходными материалами клиника не в состоянии. В таком случае финансовые расходы на лекарственное обеспечение частично ложатся на родственников пациента, или же лечение заболевания проводится теми лекарственными препаратами, которые имеются в лечебном учреждении. Даже при непосредственном благоприятном исходе заболевания у 40% пациентов, перенесших панкреонекроз, развивается хронический панкреатит, что требует дальнейшего регулярного наблюдения и лечения у гастроэнтерологов на амбулаторном этапе.

Таким образом, для оказания своевременной и эффективной медицинской помощи больным с острым панкреатитом необходимы: круглосуточная работа диагностических служб, возможность оказания высококвалифицированной ургентной хирургической помощи и современной комплексной терапии в отделении реанимации, определенный уровень медикаментозного обеспечения клиники. В России это пока возможно далеко не во всех лечебных учреждениях.

Улучшить ситуацию, на мой взгляд, могло бы включение пан-креонекроза в перечень нозоло-гий, лечение которых проводится в рамках высокотехнологичной медицинской помощи, и соответствующее финансирование данного вида помощи. Пока же лечение пациентов с панкреонекрозом продолжает оставаться убыточным в финансово-экономическом плане для любого стационара. В условиях недостаточного финансирования, в тех лечебных учреждениях, которые не имеют возможности предоставлять населению коммерческие медицинские услуги, работать с пациентами по программам добровольного медицинского страхования, вынуждены экономить на лекарственном обеспечении, что непосредственно сказывается на результатах лечения данной патологии. Требует своего решения и разработка реабилитационной программы для больных, перенесших панкреонекроз.

Юрий ИВАНОВ, 
заведующий отделением хирургии клинической больницы № 83 ФМБА России, профессор кафедры хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета, профессор.