Низам Османов:   Наша задача – помочь семье иметь здоровых детей

Республиканский перинатальный центр им. Омарова С.-М.А. открылся 1 июня 2017 года – важное для республики событие приурочили к Международному дню защиты детей. Сегодня это современное учреждение родовспоможения оказывает все виды квалифицированной, высокотехнологичной медицинской помощи в области акушерства, гинекологии и неонатологии, предоставляет амбулаторную консультативно-диагностическую и медико-реабилитационную помощь женщинам и детям раннего возраста. Ежегодно в нем проходит более 5 тыс. родов. Медикам центра удается выходить новорожденных весом меньше 500 грамм. В сложившейся демографической ситуации, считает главный врач РПЦ им. Омарова, заслуженный врач Республики Дагестан Низам Шагулаевич ОСМАНОВ, репродуктивное здоровье является фактором национальной безопасности, поэтому главная задача учреждения – помочь семье иметь здоровых детей.

– Низам Шагулаевич, открытию первых перинатальных центров в нашей стране предшествовала дискуссия о том, открывать ли их при взрослых многопрофильных больницах или при детских. С тех пор прошло почти 15 лет. Как вы считаете, правильным было решение открывать их при детских больницах?

– Открытие Республиканского перинатального центра стало значимым событием не только для службы охраны материнства и детства, но и для всего здравоохранения республики в целом. До начала его функционирования в республике уже имелся достаточный опыт работы перинатальных центров на базе многопрофильных больниц. С 1985 года действовал Перинатальный центр Республиканской клинической больницы, с 2015 года – Хасавюртовский перинатальный центр на базе Хасавюртовской ЦГБ. Однако большое количество родов и высокий показатель младенческой смертности показывали, что принимаемых мер было недостаточно. Необходимо отметить, что в имеющихся на тот момент учреждениях родовспоможения третьего уровня большой акцент делался на оказании помощи матерям с тяжелой акушерской и соматической патологией, и уровень неонатальной помощи был недостаточным.

Анализ причин смертности детей в возрасте до одного года показывал высокий удельный вес ранней неонатальной смертности в связи с врожденными пороками развития плода и новорожденного, а также из-за недоношенности и функциональной незрелости. Что обусловило принятие решения в пользу строительства перинатального центра в непосредственной близости от детской больницы для своевременного оказания специализированной медицинской помощи. 

После открытия нашего центра была разработана региональная трехуровневая схема маршрутизации беременных и новорожденных, которая с течением времени совершенствовалась и подстраивалась под региональные особенности, что в конечном итоге дало свои плоды – и показатель младенческой смертности ежегодно достигает своего исторического минимума. Пациентки из большинства территорий республики с недоношенностью, преждевременными родами, с пороками развития плода, требующими хирургической коррекции, поступают к нам. Шаговая доступность от Детской республиканской клинической больницы им. Н.М. Кураева позволяет нам своевременно обеспечить необходимую квалифицированную специализированную медицинскую помощь данной категории детей.

– Клиника, в которой мы находимся, является головным учреждением?

– Наш центр является «якорной» медицинской организацией службы родовспоможения республики. Осуществляем мониторинг за состоянием женщин высокого риска на перинатальные и материнские потери во всех городах и районах республики, круглосуточно дистанционно консультируем самых сложных беременных с акушерской и с экстрагенитальной патологией, согласовываем вопросы планового и экстренного перевода и транспортировки женщин с тяжелым течением беременности, родов и послеродового периода для обследования, лечения и родоразрешения в условиях республиканских стационаров 3 уровня и в федеральных клиниках.

Кроме того, могу с уверенностью сказать, что наш центр – самая большая медицинская организация подобного профиля не только в Дагестане, но и на всем Северном Кавказе. На площади в 35 тысяч кв. м расположился стационар на 170 коек, а также поликлиника, рассчитанная на 120 посещений в смену, где проводятся диагностические процедуры и консультации врачей. В центре самое современное медицинское оборудование (лабораторное, неонатальное, реанимационное, операционное и др.), а в штате у нас работают высококвалифицированные специалисты, подготовленные в лучших федеральных профильных медицинских центрах страны. 

– Стационар работает с полной загрузкой?

– Да, мы работаем с полной загрузкой. За 7 лет кропотливой работы своим чутким отношением к нашим пациентам мы завоевали доверие среди населения республики. Оказываем медпомощь женщинам в период беременности, родов, послеродовом периоде, новорожденным детям, а также гинекологическим больным по сохранению и восстановлению репродуктивной функции. В структуре нашего центра имеются отделение патологии на 40 коек, два послеродовых отделения на 30 и 50 коек, родильное отделение на 12 индивидуальных родильных залов и 3 операционных, взрослая реанимация на 9 коек, отделение  реанимации и интенсивной терапии новорожденных на 15 коек, отделение второго этапа выхаживания детей – отделение патологии новорожденных на 30 коек, отделение гинекологии на 20 коек, клиническая лаборатория.
Также с 2021 г. путем реорганизации к нам присоединили Медико-генетический центр, в котором проводится пренатальная (дородовая) диагностика аномалий развития ребенка, благодаря чему стало возможным решать вопросы сохранения или прерывания беременности по медицинским показаниям совместно с генетиками. 

Помимо этого, с 2023 г. мы проводим расширенный неонатальный скрининг новорожденных на 36 врожденных заболеваний. Нами была организована работа по доставке биоматериала со всей республики в г. Ростов-на-Дону, а при необходимости для проведения подтверждающей диагностики – в г. Москву. Расширение неонатального скрининга – это большой шаг вперед, благодаря которому у детей своевременно будет выявлена патология и начато лечение, тем более что эти возможности значительно расширила программа фонда «Круг добра».

– Как сейчас обстоит ситуация с младенческой смертностью?

– Благодаря предпринимаемым в последние годы мерам, показатель младенческой смертности в республике снижается, и как я уже отметил ранее, ежегодно регистрируется исторический минимум данного показателя у нас в республике. Так, за 2023 год по оперативным данным он составил 5,3 промилле, что ниже уровня предыдущего года на 26,4%, но все же выше среднего федеративного уровня на 32% (по РФ – 4 промилле).  Но за этими цифрами долгие годы тяжелого труда огромной команды службы родовспоможения республики, начиная с акушерки ФАПа и заканчивая перинатальными центрами, Минздравом РД и нашими кураторами – федеральными специализированными медицинскими центрами.  

Если взять нашу организацию, то в 2023 г. у нас состоялось 5200 родов, 470 из которых (почти 9%) – преждевременные. Показатель перинатальной смертности – 5,8 промилле, показатель мертворождаемости – 4,7, ранней неонатальной смертности – 1,1 промилле.

Между тем, говоря о показателе младенческой смертности в республике, следует учитывать негативно влияющие региональные факторы. Одна из причин – это то, что многие женщины, несмотря на выявленный внутриутробно тяжелый порок развития плода, порой несовместимый с жизнью, отказываются своевременно прерывать беременность, ссылаясь на религиозные убеждения. Необходимо учитывать и климатические, географические особенности региона, отдаленность и труднодоступность населенных пунктов сельской местности, что в ряде случаев обусловливает несвоевременное оказание медицинской помощи. И, к сожалению, серьезным фактором является несерьезное отношение некоторых женщин к своему здоровью. 

– Государство проявляет особую заботу о семье, известно, что этот год объявлен Годом семьи. И вы по профилю и роду деятельности – проводники этой идеологии. Вы так и формулируете задачу – помогать семье иметь здоровых детей. Но ведь детям, которые рождаются с пороками, часто помощь должна оказываться немедленно. Как это удается в условиях удаленности и разбросанности многих населенных пунктов? Налажено ли у вас взаимодействие с детскими больницами?

– В соответствии с алгоритмом оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» все беременные с пороками развития плода заблаговременно поступают в наш стационар. После рождения этим детям круглосуточно оказывается высокотехнологичная помощь в условиях отделения реанимации новорожденных, а при необходимости мы направляем их в ДРКБ им. Н.М. Кураева и в федеральные центры, где наши коллеги проводят хирургическое лечение детям. 

Мы направляем беременных на роды в НМИЦ им. В.А. Алмазова в Санкт-Петербург при пороках развития плода, коррекцию которых можно провести внутриутробно. Тесно сотрудничаем и с Санкт-Петербургским государственным педиатрическим медицинским университетом, который возглавляет Дмитрий Олегович Иванов, главный неонатолог Минздрава России. Он неоднократно у нас бывал, и мы отрабатывали схему маршрутизации как женщин, так и детей.

К сожалению, в нашем регионе все еще нет возможности оказывать помощь детям с врожденными пороками сердца, эта служба в республике не развита. Когда ребенок с ВПС рождается в нашем центре, на помощь приходят наши коллеги – детские кардиохирурги из Астрахани, где имеется федеральный кардиоцентр и куда мы в сопровождении наших детских реаниматологов на реанимобиле (иногда – на вертолете) переводим детей с врожденными пороками сердца, требующими хирургического вмешательства. Очень хотелось бы, чтобы эта служба у нас развивалась, а пока все эти дети после рождения транспортируются за пределы республики. Беременных женщин, у которых внутриутробно в сроках до 32 недель выявлены врожденные пороки сердца плода, требующие хирургической коррекции после рождения, мы заблаговременно до родоразрешения госпитализируем в специализированные клиники – НМИЦ им. В.А. Алмазова в Санкт-Петербурге или в НМИЦ  АГП им. В.И.  Кулакова в  Москве. 

– Как взаимодействуете с коллегами из федеральных центров?

– Как я уже сказал, наш стационар третьего уровня имеет все возможности, технические и кадровые,  для  оказания медицинской помощи беременным и новорожденным. Но, конечно, в особо сложных и тяжелых случаях тесно, можно сказать, что в круглосуточном режиме, так как для нас не существует понятия «день или ночь», когда вопрос касается жизни и здоровья женщины и ребенка.
Мы взаимодействуем с коллегами из большого числа федеральных центров, но чаще всего - с нашим ведущим федеральным профильным центром «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени акад. В.И. Кулакова». На нашей базе действует круглосуточный акушерский дистанционный консультативный центр, куда поступает информация обо всех беременных группы высокого риска республики. При необходимости осуществляются телемедицинские консультации, в том числе в режиме «он-лайн», а также выезжают и вылетают в районы специалисты для спасения и оказания помощи тяжелым женщинам и детям. 

– Из опыта вашего центра, сколько весят самые недоношенные малыши, которых удавалось выходить? 

– Самый недоношенный – 450 грамм. У нас аккумулируются все случаи преждевременных родов, при которых рождаются в том числе дети с экстремально низкой массой тела (менее 1000 грамм). Иногда нам удается  выходить новорожденных весом даже менее 500 граммов. Есть все необходимое для этого – самое современное оснащение, в том числе реанимационное и диагностическое оборудование. Однако это весьма сложная мультидисциплинарная проблема, потому что недоношенные дети требуют особого подхода и длительного периода правильной реабилитации после выписки из родовспомогательного учреждения. 

Для выхаживания таких детей мы внедрили особые технологии.  Успешно первыми в республике освоили и применяем интравитреальное введение препарата ингибитора ангиогенеза при ретинопатии недоношенных. Такое лечение спасает детей от полной слепоты, потому что глубоко недоношенные дети подвержены отслойке сетчатки. Далее эти дети наблюдаются в созданном в нашей поликлинике кабинете катамнеза, где они по определенным алгоритмам наблюдаются  неврологами, ортопедами, офтальмологами, педиатрами. Таким образом, цепочка полностью замкнута, все недоношенные дети и дети, которые прошли через отделение реанимации новорожденных, без внимания не остаются, они состоят на отдельном учете в течение трех лет после рождения.  

Хочу еще отметить, что в 2020 г. при отделении детской реанимации мы открыли симуляционный кабинет, приурочив событие к отмечаемому 17 ноября Международному дню недоношенных детей. В нем врачи неонатологи-реаниматологи и медсестры со всей республики на специальных манекенах учатся оказывать реанимационную помощь новорожденным. Раньше для обучения в  симуляционных  классах  нашим специалистам приходилось выезжать в Москву, Ростов-на-Дону, Ивановскую область, но после открытия нашего класса мы можем это делать на месте.

Кстати, представители Росздравнадзора, которые приезжали к нам в регион, осмотрев наш класс, рекомендовали со страниц федерального издания  повсеместно внедрять практику создания при стационарах симуляционных классов, где сотрудникам в любое время можно отработать нужный  навык.  

– В свое время наша страна перешла на критерии ВОЗ по недоношенности, мертворожденности. Как вы считаете, выхаживание недоношенных детей оправданно? Как часто они вырастают нормальными, здоровыми, или все же чаще обречены на инвалидность? 

– Это очень индивидуально. Конечно, в этой группе детей имеются высокие риски инвалидизации, учитывая незрелость всех органов и систем при рождении раньше срока. Ранее у нас в стране медицинским критерием рождения являлся срок беременности  28 недель, с 2012 г. мы перешли на критерии ВОЗ, согласно  которым считается рождение ребенка с 22-х недель беременности. Что дало это решение? Могу сказать, что благодаря ему медицинская наука и практика сделали большой рывок в оказании неонатальной медицинской помощи. С этой точки зрения, данное решение оправдано.

С другой стороны, у этого вопроса много социальных аспектов: после выписки таким детям должен быть обеспечен особый уход, им нужны особые условия, особые дошкольные и школьные образовательные учреждения. Специальные  условия необходимы и родителям, потому что их дети с особыми потребностями требуют иного ухода, диспансерного наблюдения и реабилитации, нежели обычные здоровые дети.

Поэтому я не могу однозначно ответить на вопрос, правильно или неправильно выхаживать с таких сроков. Наше государство оказывает большую заботу о таких детях, но еще есть над чем работать дальше, чтобы реабилитация этих детей  была правильной, адекватной и способствовала снижению детской заболеваемости и инвалидности.

– Низам Шагулаевич, в связи с расширением с 2023 года неонатального скрининга на наличие наследственных и врожденных заболеваний с 5 до 36 нозологий хочу спросить, как это сказалось на работе возглавляемого вами центра? 

– На наш Медико-генетический центр возложена функция курации и координации данного вопроса в республике. Со всех организаций родовспоможения РД к нам поступает биоматериал  от новорожденных, который мы направляем для проведения расширенного неонатального скрининга  в Ростовский ГМУ (наряду с прикрепленными  к нему десятью субъектами). Если по результатам скрининга  оказывается, что ребенок находится в группе риска на генетические заболевания, то мы отправляем биологический материал на подтверждающую диагностику в Медико-генетический научный центр имени акад. Н.П. Бочкова в г. Москву.

Расширение неонатального скрининга – это большой шаг вперед, благодаря которому у детей своевременно будет выявлена патология и начато лечение, тем более что эти возможности значительно расширила программа фонда «Круг добра». Я думаю, что это должно способствовать как снижению инвалидности среди детей, так и снижению младенческой смертности. 

– А вообще, в Дагестане же нет сильного смещения в сторону “старорождения”, роженицы в основном все же молодого возраста?

– В последние 15-20 лет во всем мире наблюдается тенденция к повышению среднего возраста первородящих женщин. Однако мнение специалистов в этом вопросе неуклонно: несмотря на все возможности современной медицины, желательно, чтобы женщина рожала в молодом возрасте (от 20 до 30 лет). В нашей республике в данное время средний возраст первородящей женщины сохраняется на уровне 21 года. 

В 2023 г. количество родов в республике составило 44 тысячи. Если же говорить о здоровье населения, то стало больше беременных и новорожденных с серьезными заболеваниями. К счастью, Дагестан – это особый регион со своим образом жизни, менталитетом, в том числе отказом от употребления алкоголя и табака, что является благоприятным фактором. Но есть и негативные факторы, которые система здравоохранения старается сглаживать. В большинстве случаев это удается, но, к сожалению, не всегда. Нам есть над чем работать...