Искусство находить убедительные доводы

Как ускорить развитие трансплантационной службы в стране?  

У советской/российской трансплантологии несколько дней рождения. Если вести отсчёт от 3 апреля 1932 года, когда мало кому известный хирург Юрий Вороной в городе Херсоне провёл первую в мире операцию по пересадке донорской почки человеку, то совсем скоро можно будет отмечать столетие данного события.

Если же отталкиваться всё-таки от первой успешной трансплантации органа, то она состоялась в 1965 году, когда великий Борис Петровский пересадил почку, и та прижилась.

Можно также считать отправной точкой достижение Валерия Шумакова: именно ему в марте 1987 года удалось то, что не удавалось другим выдающимся хирургам до него - пересадить донорское сердце так, которое на много лет продлило жизнь реципиента.  

 Одним словом, отечественной трансплантологии где-то от 37-ми до 92-х лет, в любом случае возраст не юный. К серьёзному возрасту следует подходить с серьёзными результатами.

 Как оценивает результаты работы службы главный трансплантолог Минздрава России, директор НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. В.И.Шумакова, академик РАН Сергей Готье?  

 - Сергей Владимирович, позади ещё один год, как вы занимаетесь параллельно совершенствованием собственно трансплантационных технологий, актуализацией регуляторики и развитием данного раздела медицины в регионах страны. Достижима ли в принципе цель обеспечить равную доступность трансплантационной помощи для всего населения Российской Федерации? К настоящему времени в стране   создано 68 центров трансплантации. По-вашему, движение идёт в быстром темпе или не очень?

 - Начну с цели: она, конечно же, достижима, я в это верю. С момента создания нашего института одной из его задач была передача опыта по организации трансплантационных центров в стране, а сверхзадача – создавать не просто отдельные учреждения, а именно систему оказания трансплантационной помощи в стране, что исходно сложнее. Только в 1992 был принят федеральный закон о трансплантации органов и тканей. К слову, этот закон многим поначалу казался несовершенным, хотя на самом деле он был очень передовым по тем временам. Страны Европы в те годы только-только переходили на принцип презумпции согласия донора на посмертное изъятие органов, тогда как российский закон изначально предусматривал данный принцип.

 Несколькими годами позже в федеральном законе N323 «Об основах охраны здоровья граждан» появилась статья, в которой гражданам дано право выражать своё несогласие с посмертным изъятием у них органов. Всё это в целом создало оптимальную, по моей оценке и по оценке экспертов, законодательную базу для того, чтобы можно было развивать систему оказания трансплантационной помощи.

 Но… мы столкнулись с обидным несоответствием того, как решаются вопросы организации донорской службы у нас в стране и за рубежом. Примерно на пятьдесят лет мы отстали от них по продвижению в общественном сознании идеологии правильного, гуманистического отношения к донорству органов, не говоря уже об организации работы донорских баз.

 Чтобы ускорить развитие трансплантационной службы, решено было заимствовать испанский опыт создания центров органного донорства. В итоге испанская система блестяще воплощена в здравоохранении Москвы. Столица России в настоящее время стала одним из мировых лидеров по донорской активности и развитию трансплантологии: количество донорских изъятий в московском регионе на конец 2023 года достигло 29-ти на 1 миллион жителей.   

 - Для такого города, как Москва, это уже оптимум, или расчётные данные показывают более высокую потребность в донорских органах?

 - Конечно, чем больше - тем лучше. Это очевидно, учитывая листы ожидания на трансплантацию органов. В Испании, например, показатель донорских изъятий превышает 40 случаев на каждый миллион населения.

 Мы эти цифры понемногу наращиваем, каждый год улучшаем результаты. Сейчас московский показатель соответствует среднеевропейскому. Донорскими органами обеспечиваются и столичные учреждения здравоохранения, и федеральные клиники, включая НМИЦ имени Шумакова. А поскольку в федеральных медцентрах, находящихся в Москве, оказывают медицинскую помощь жителям многих субъектов РФ, можно сказать, что тем самым повышается доступность трансплантационной помощи населению страны в целом.

 И всё-таки цель, поставленная исходно, остаётся приоритетной - нужно, чтобы россияне своевременно получали трансплантационную помощь, и для этого им не приходилось ехать из своего региона в Москву. Казалось бы, чего проще: повторяй за теми, кто уже делает это. Но начинаем работать с территорией и оказывается, что это не линейный процесс, здесь надо решать одновременно несколько задач в разных плоскостях.

 - Первая - финансирование?

 - Скорость продвижения в направлении создания трансплантационной  службы на самом деле связана не только с желанием хирургов, главных врачей, региональных министров здравоохранения и губернаторов, но и с экономическим состоянием региона. Финансовое обеспечение - задача действительно важная, но далеко не единственная и даже не главная.

 Если принципиальное решение регионом принимается, то, как правило, всё начинается с освоения хирургами технологии пересадки почки. Ведь, как показывает и мировая, и российская практика, нарастает число пациентов с хроническими заболеваниями почек, которые, в конце концов, доводят до необходимости проводить заместительную почечную терапию. Таким образом, постоянно увеличивается потребность и в диализных местах, и в пересадке органа. Напомню, последнее в финансовом отношении значительно выгоднее для экономики здравоохранения. Уже многократно показано, что трансплантация почки обходится государству дешевле, чем пожизненное проведение пациенту гемодиализа.

 При этом важный акцент: согласно общемировым принципам трансплантологии, в отношении пересадки почки предпочтение должно отдаваться посмертному донорству, а не родственному. Таково правильное использование национального донорского и человеческого ресурсов, которыми обладает каждое государство.

 Следуем дальше. Допустим, в субъекте РФ, где есть отделение гемодиализа и диализные пациенты, организован центр трансплантации почки. Хирурги  пересадили почки, изъятые у посмертного донора. Но у этого же донора есть сердце, печень, поджелудочная железа, лёгкие и роговица, в пересадке которых тоже нуждаются больные. Таким образом, для того, чтобы правильно использовать донорский ресурс, следует либо осваивать в регионе и другие виды трансплантации тоже, либо подходящие для пересадки органы должны быть отправлены в тот регион, где они востребованы и есть возможность пересадить их реципиентам.

 Одним словом, эффективная трансплантационная служба - это сложно конструируемая и организуемая система. Мы ещё не завершили до конца её формирование. Продолжаем регулярно выезжать в российские регионы, которые готовы к началу реализации программы трансплантации почки с последующим её развитием по тем векторам, которые я перечислил. Вплоть до трансплантации сердца, если территория располагает мощным центром сердечно-сосудистой хирургии.

 Наконец, во главе всей этой пирамиды - лист ожидания. Если имеется донорский орган, он должен быть использован для пересадки больному человеку, который ожидает трансплантации, а не утилизирован. Здесь мы выходим за границы собственно трансплантационной службы и говорим о формировании региональных листов ожидания пациентов, которые нуждаются в пересадке органов. Формируют же эти листы специализированные службы: кардиологи, нефрологи, гепатобилиарные хирурги, пульмонологи и т.д. Пока такой базы данных нет, трансплантологи в регионах могут иметь подходящие для пересадки органы, но не иметь реципиентов, которых можно было бы спасти, пересадив эти органы.  

 - Какими, по вашему мнению, должны быть листы ожидания - региональными или федеральными? Понятно, что организовать транспортировку донорского материала из конца в конец огромной страны затруднительно, но хотя бы в пределах одного федерального округа вполне возможно.

- Уже несколько лет мы руководствуемся Приказом Минздрава России N355-н, благодаря которому была создана система учёта донорских органов и трансплантаций с фиксацией их результатов. В эту информационную систему заносятся все случаи донорских изъятий, что позволяет проследить историю каждого донорского органа: где, когда и кому он был пересажен.

 По большому счёту, это и есть федеральный регистр, только не потенциальных реципиентов, а состоявшихся. В том числе, отражается поступление донорского органа из одного региона реципиенту из листа ожидания другого региона.

 - Транспортировка донорского материала между регионами – тоже до сих пор трудно реализуемая задумка?

 - Нет, это уже повседневная практика. Возможность обмена донорскими органами между субъектами РФ - важнейшее условие повышения трансплантационной помощи пациентам. Если регион воспользовался, к примеру, почкой донора, но имеет при этом пригодные для пересадки печень или сердце, он имеет возможность предложить их коллегам из соседних территорий. И наоборот, когда нет подходящего органа для экстренной пересадки в своём регионе, можно запросить его у соседей.  

 - Если подвести итоги минувшего года, они хуже или лучше, чем ожидалось?

 - В 2020 году из-за пандемии трансплантационная активность по понятным причинам снизилась, однако уже в 2023 году мы превысили показатели 2019 года, который до того считался наиболее успешным. За прошлый год в целом по стране выполнено 3056 трансплантаций органов, что стало рекордом за всю историю службы.

 Даже при таком результате успокаиваться рано. Предстоит дальнейшее широкое внедрение трансплантационных технологий по стране.

 - Но имеет ли смысл создавать в субъектах РФ новые центры трансплантации, учитывая сохраняющийся дефицит донорских органов даже там, где трансплантационные программы давно реализуются?

 - Имеет. Тем более, что мы перешли от тактики уговоров к тактике твёрдой постановки задач и конкретных сроков их выполнения. Рисуем вместе с региональными минздравами дорожную карту по организации центров трансплантации, центров органного донорства. А дальше – учёт и контроль со стороны федерального Минздрава, методическая и врачебно-консультационная помощь со стороны НМИЦ имени Шумакова.

 Да, многое зависит от человеческого фактора, не все горят желанием развивать у себя трансплантационную программу, считая, что это слишком трудно. Да, это действительно трудно. И я могу понять руководителей регионов, у них огромное количество других проблем, которые необходимо решать в единицу времени. И всё же организация оказания медицинской помощи населению региона в рейтинге их задач должна стоять на одном из первых мест.

 К слову, есть и примеры, когда запрос на начало организации трансплантационной службы исходит от руководства самих регионов. Так, в ближайшее время мы планируем выезд в Республику Коми для обсуждения вопроса о начале реализации там программы пересадки почки. В то же время беспокоит отсутствие трансплантационной программы в Тверской области, этот регион тоже в зоне нашего внимания.

 - В настоящее время перед Минздравом России появилась ещё одна проблема – нужно обеспечить потребность в пересадке органов жителей новых регионов РФ. Каким образом вы планируете это делать: создавать на базе местных лечебных учреждений центры трансплантации или направлять пациентов на лечение в другие российские клиники?

 - Справедливости ради скажу, что в Донецке ещё задолго до вхождения региона в состав Российской Федерации работал центр трансплантации почки. Он и сейчас работает, хотя, конечно, в условиях боевых действий недостаточно активно, и стимулировать его к наращиванию активности неуместно. Пока там выполняется только родственная трансплантация почки.

 Естественно, что жители ДНР, как и других новых регионов в настоящее время направляются на лечение в трансплантационные центры других субъектов РФ, где всю медицинскую помощь получают бесплатно.

 А в дальнейшем, когда там полностью восстановятся экономика и инфраструктура, естественно, будем развивать систему трансплантации органов на местах и в ДНР, и в ЛНР, и в Запорожской, и в Херсонской областях. Донецкие врачи сегодня уже проходят обучение у нас.

 - Сергей Владимирович, позвольте в заключение вопрос личного плана: как вы с таким мягким характером и манерами истинного интеллигента умудряетесь договариваться с очень разными людьми по столь сложным вопросам? Наверное, в некоторых случаях крепкое словцо не просто напрашивается, а вполне уместно. Ведь, к сожалению, не все губернаторы включаются в развитие трансплантологии так, как мэр Москвы Сергей Собянин.

 - Совершенно верно. В который раз хочу выразить признательность мэру столицы и восхищение организацией донорской службы в Москве. Центр Шумакова, базируясь на этой системе, за год проводит более четверти             всех трансплантаций в стране. В Москве пять трансплантационных центров, и все они успешно работают благодаря активности городских центров органного донорства. И всё потому, что мэр города Сергей Собянин разделяет идеологию и устремления трансплантологов.

 На этом фоне не может не вызывать недоумение ситуация, когда федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, который находится в городе-миллионнике с мощной лечебной сетью, за год выполняет всего 7-8 пересадок сердца. Иначе как недоработкой органов управления здравоохранением региона и лично губернатора это объяснить нельзя.   

 Что же касается секрета успешных переговоров, тут дело не в характере и не в воспитании, а в обоснованности доводов, которые ты приводишь собеседнику. Действительно, можно по-разному выразить свою мысль. Иногда проще сказать резко, и даже ударить ладонью по столу. Но я предпочитаю всегда оставаться в рамках приличий, каким бы сложным ни был разговор. Тем более, что у меня нет административных возможностей, а следовательно - законных прав на кого-то повышать голос, требовать и угрожать. Я не могу ни наказать, ни уволить.

 Всё, что в моей компетенции - сказать тому, кто показывает недостаточно высокие результаты, что можно было сделать лучше, и предложить ему свою помощь. И вы знаете, это работает эффективнее, чем разговор на эмоциях.       
 

Беседу вела

Елена БУШ,

обозреватель «МГ».