Знай наших!

Когда старое не хуже нового, а даже наоборот

На счету научного сотрудника отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Фёдорова», ;доктора медицинских наук Павла Лыскина уже 17 патентов на изобретения. Результат очередного научного проекта, который недавно им завершён, тоже можно считать своего рода изобретением: Павел Лыскин обнаружил и обосновал новые лечебные свойства отечественного лекарственного средства, уже много десятилетий используемого в медицине. Особая ценность данного исследования заключается в том, что терапевтическое применение «старого нового» препарата в большом количестве случаев может стать альтернативой сложному и дорогостоящему офтальмохирургическому лечению. Попутно российский специалист по патологии сетчатки показал несостоятельность научной теории, которой традиционно руководствуется вся мировая офтальмология в лечении витреомакулярной тракции. Как говорится, знай наших!

 Лекарство вместо скальпеля

 Состояние, которое получило название «витреомакулярная тракция»  (ВМТ) - одна из неразгаданных до сих пор офтальмологических загадок. Дело в том, что в норме стекловидное тело глаза с возрастом может смещаться кпереди, это нормальный физиологический процесс. Другое дело - незавершённая отслойка стекловидного тела, когда оно фиксируется спайками к поверхности сетчатки и начинает вместе с ней сдвигаться кпереди в сторону хрусталика и зрачка, то есть тянет сетчатку за собой.

 Этиология данного явления до сих пор не известна, понятен только патофизиологический механизм тракции. Её последствия крайне негативны: постоянное тянущее воздействие стекловидного тела на сетчатку вызывает деформацию последней, из-за чего человек видит предметы сильно искажёнными. Нередко тракция приводит к так называемому макулярному разрыву сетчатки, формирующемуся в наиболее оптически значимой области сетчатки, что ещё более снижает зрение и усложняет лечение.

- В нашей стране практикуется исключительно хирургическое лечение витреомакулярной тракции: хрусталик заменяют на интраокулярную линзу, удаляют стекловидное тело с попутным рассечением спайки между ним и сетчаткой. Сама техника операции хорошо отработана. Плохо то, что при любом хирургическом вмешательстве существует риск интраоперационных повреждений глаза и послеоперационных осложнений, - рассказывает Павел Лыскин.  

 Именно данное обстоятельство диктовало необходимость поиска неинвазивных способов лечения ВМТ. Первыми такой способ нашли в Европе: чуть более десяти лет назад здесь разработали лекарство, которое вводится внутрь глаза и позволяет устранять адгезию между стекловидным телом и сетчаткой. Выпуск его наладила бельгийская фармацевтическая компания. Это сложный препарат, созданный с применением генно-модифицирующих технологий на векторной платформе. Он растворяет спайку между стекловидным телом и поверхностью сетчатки за счёт ферментного протеолитического воздействия.

 Из очевидных минусов данной технологии Павел Лыскин отмечает невысокий - всего в 25% случаев - достигаемый эффект положительного воздействия, при том, что проводить лечение с помощью генно-модифицирующего препарата можно только один раз. Стоимость лекарства также не способствует широкой доступности медицинской технологии, цена одной инъекции - 4 тысячи 250 евро.

 Наконец, ещё один фактор, который во многих случаях может оказаться препятствием к закупкам и транспортировке препарата - особые условия его хранения, а именно минус 40 градусов Цельсия. При более высокой температуре лекарство теряет свои свойства. Очевидно, что обеспечить столь строгие требования к холодовой цепи при перемещении биологического продукта между странами и континентами весьма затруднительно.

 - И всё же, даже несмотря на сложности с хранением, высокую стоимость терапии и весьма далёкую от 100% эффективность, интерес к препарату в мире велик. Он объясняется тем, что в каждом четвёртом случае терапия всё-таки позволяет добиться выздоровления и избавляет пациента от рисков большого хирургического вмешательства. Вот почему, как только наши зарубежные коллеги вместе с фармакологами вывели на рынок свою разработку, мы задумались, а не создать ли и нам что-то подобное? – продолжает П. Лыскин.

 При этом «что-то подобное» своё должно отвечать трём условиям: быть более эффективным, экономически приемлемым и иметь адекватные условия хранения. 

 Догнали и перегнали

 В итоге цель достигнута. Произошло это не быстро и не просто, но в конце концов усилиями специалистов МНТК «Микрохирургия глаза» отечественная безоперационная технология лечения витреомакулярной тракции теперь существует. Сам подход к терапии ВМТ, предложенный Павлом Лыскиным, тоже заключается во внутриглазном введении лекарственного препарата. Только препарат совсем иной, и принцип его действия иной, хотя мишень та же - спайка между двумя структурами глазного яблока.

 Для её растворения, как выяснилось, можно с успехом задействовать давно известную отечественную фармацевтическую композицию на основе коллагеназы микробного происхождения. Субстанция создана из фермента, производимого бактерией Clostridium histolyticum, вызывающей газовую гангрену, и имеет узкий спектр действия - воздействует только на коллаген. Препарат на основе бактериальной коллагеназы уже более пятидесяти лет (!) применяется в советской/российской медицине для лечения рубцовых изменений и кровоизлияний.

 - Как офтальмолога, который специализируется на заболеваниях сетчатки, меня всегда интересовал вопрос, можно ли использовать бактериальную коллагеназу в лечении витреоретинальной патологии. В своё время - более тридцати лет назад – применять это средство в офтальмологии предложил начальник кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова профессор Вениамин Волков, затем работу продолжил его соратник профессор Владимир Даниличев. Была высказана идея вводить бактериальную коллагеназу в полость глаза для лечения гемофтальма, но тогда она не получила продолжения из-за стремительного развития технологий витреоретинальных хирургических вмешательств. Кстати, когда я погрузился в тему, оказалось, что практическое применение препарата далеко опередило изучение его свойств. Поэтому передо мной стояла задача сначала выяснить механизм и особенности воздействия бактериальной коллагеназы на внутриглазные структуры, а затем её потенциал в отношении ВМТ, - поясняет мой собеседник.

 Неизвестное об известном

 Исследование, инициированное Павлом Лыскиным, продолжалось в течение семнадцати лет и прошло все стадии от изучения научной литературы и экспериментальной работы на кадаверных глазах до клинической апробации новой медицинской технологии. Причём, в процессе поиска ответа на конкретный вопрос перед учёным открывались всё новые и новые «белые пятна». Он параллельно занимался глубоким анализом свойств препарата, давно знакомого, но, как оказалось, недостаточно изученного; выяснял особенности воздействия бактериальной коллагеназы на стекловидное тело; подробно изучал анатомию стекловидного тела и разбирался в механизме, который обеспечивает нежелательное «сцепление» между стекловидным телом и сетчаткой.

 В итоге была создана новая отечественная медицинская технология, и что очень важно - отработана дозировка безопасного внутриглазного применения бактериальной коллагеназы для лечения ВМТ.

 - Сама по себе коллагеназа - остро отточенный инструмент, о который легко порезаться: она растворяет любой коллаген, и, если неверно выбрать дозу, можно растворить его в сосудах сетчатки глаза, спровоцировать кровоизлияние. То есть это вовсе не безвредная «живая вода», а серьёзный препарат, который требует правильного подхода к его использованию, - отмечает эксперт.

 Эффективность применения старого российского лекарства по новому назначению оказалась в два с половиной раза более высокой, чем зарубежного: у 60% от общего числа пациентов, пролеченных с использованием препарата на основе бактериальной коллагеназы, витреомакулярная тракция исчезла. Стоимость лечения и условия хранения лекарства тоже в нашу пользу.

 В МНТК поясняют: новая медицинская технология, предложенная российскими офтальмологами, полностью готова к внедрению в широкую практику. Она приемлема для экономики отечественного здравоохранения и не разорительна для системы ОМС, легко применима даже в условиях амбулаторного оказания офтальмологической помощи, что делает лечение максимально доступным. А потребность в нём велика: диагноз «витреомакулярная тракция» ежегодно выставляется нескольким десяткам тысяч пациентов. 

 Как офтальмохирург, Павел Лыскин акцентирует внимание профессионального сообщества на том, что хирургический подход к устранению ВМТ по-прежнему будет занимать значительное место.

 - Поскольку эффективность терапевтического лечения всё-таки не стопроцентная, без участия хирургов в лечении этой категории пациентов не обойтись. После внутриглазной инъекции мы наблюдаем каждого из пациентов не менее месяца, благо есть методы объективного контроля наличия или отсутствия положительной динамики терапии. На основе полученного нами опыта рекомендуем двухэтапное лечение витреомакулярной тракции: сначала введение лекарства внутрь глаза, и только при отсутствии результата – хирургическое вмешательство, - подытоживает специалист.

 Повторяй и уверуешь 

 Наконец, самое интересное и неожиданное. В процессе данного научного исследования его автор дал новую трактовку этиологии макулярной тракции. Павел Лыскин установил, что в случае ВМТ истинные «виновники» процесса межмолекулярной адгезии совсем другие.  

 До сих пор в ходу была устоявшаяся теория, согласно которой сцепление стекловидного тела и сетчатки формируется белками межклеточного матрикса - ламинином и фибронектином. Этой теорией, кстати, обосновывается лечебное свойство упомянутого выше импортного препарата: он, якобы, растворяет названные белки, в результате тракция между стекловидным телом и сетчаткой прекращается.

 - Я попытался понять, а на чём собственно такое суждение базируется. Выяснилось, что в данном случае мы имеем дело с банальным феноменом многократно повторенной гипотезы, постепенно перешедшей в убеждение. Доказательств того, что доктрина ламинин-фибронектинового происхождения ВМТ имеет под собой какие-то убедительные основания, не существует. То есть налицо исключительно теоретические предположения, - делает выводы российский учёный.

 Таким образом, опровергнута общепринятая научная концепция терапевтического воздействия на ВМТ, которой до сих пор руководствовались и разработчики импортного препарата, и те, кто его применяет. Да, это лекарство действительно обладает протеолитическим воздействием, однако оно растворяет вовсе не белки ламинин и фибронектин, а коллагенные структуры, которые обеспечивают спайку двух структур глаза - стекловидного тела и сетчатки.

 На вопрос, примут ли это утверждение авторы прежней гипотезы, Павел Лыскин с иронией отвечает: «Попробуйте убедить тех, кто вложил в разработку технологии столько сил и денег, в том, что они изначально оказались неправы в своих предположениях. Сопротивление будет серьёзным». Впрочем, и смысла убеждать теперь кого-то в неправоте нет, ведь на эффективность дорогостоящего импортного препарата новое обоснование принципа его действия никак не повлияет.  

Елена БУШ,

обозреватель «МГ»